Приложение к Постановлению от 25.04.2011 г № 727 Административный регламент
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
___________________________________________________________________________
либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух
___________________________________________________________________________
и более лиц, паспортные данные, телефон)
___________________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес: субъект
___________________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,
___________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора
___________________________________________________________________________
найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 200_ г.
по "__" _________ 200_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ до _________
часов в ______________________________ дни.
(рабочие, выходные, ежедневно)Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи.
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 2 | 3 | 4 | 5 | |
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
___________________________________________________________________________
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
подлинник или нотариально заверенная копия)
на ______ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на ___________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на _________ листах;
4) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на
__________ листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"__" ________ 200_ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 200_ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 200_ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 200_ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" ______________ 200_ г.
Входящий номер регистрации заявления ___________________________
Выдана расписка в получении документов "__" ______________ 200_ г.
Расписку получил ___________________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________________ _________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)РАСПИСКА
Заявление и документы гр. ___________________________________________________ принял:
| Регистрационный номер заявления | Дата представления документов | Подпись специалиста (расшифровка подписи) |