Приложение к Приказу от 28.04.2011 г № 419-П
КОРЕШОК ПУТЕВКИ N _____ ПУТЕВКА N _____ ИЗВЕЩЕНИЕ О ПРИБЫТИИ РЕБЕНКА
от "__" ______ 20__ г. от "__" ______ 20__ г.
В государственное учреждение В государственное учреждение Ф.И.О. ребенка _____________________
здравоохранения Свердловской области здравоохранения Свердловской области ____________________________________
"Специализированный дом ребенка" "Специализированный дом ребенка" ____________________________________
____________________________________ ____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________ ____________________________________
Министерство здравоохранения Министерство здравоохранения
Свердловской области направляет Свердловской области направляет Дата поступления ___________________
ребенка ребенка
____________________________________ ____________________________________ Путевка N __ от "__" _______ 20__ г.
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________ Состояние при поступлении __________
____________________________________
Дата рождения ребенка ______________ Дата рождения ребенка ______________ ____________________________________
____________________________________
Отец ребенка (Ф.И.О.) ______________ Отец ребенка (Ф.И.О.) ______________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________ ____________________________________
____________________________________
Мать ребенка (Ф.И.О.) ______________ Мать ребенка (Ф.И.О.) ______________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________ ____________________________________
Место нахождения ребенка ___________ Место нахождения ребенка ___________ Адрес дома ребенка _________________
____________________________________ ____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________ ____________________________________