Приложение к Постановлению от 13.05.2011 г № 548-ПП Положение


ФОРМА
                          Начальнику управления социальной защиты населения
                          _________________________________________________
                          от ______________________________________________
                          адрес регистрации _______________________________
                          адрес фактического проживания ___________________
                          _________________________________________________
                                         паспортные данные
                               (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)
                          _________________________________________________
                          _________________________________________________
                          телефон _________________________________________
                                 Заявление
               об оказании государственной социальной помощи
          на основе социального контракта в условиях эксперимента
    Прошу  оказать  мне  (моей  семье) государственную социальную помощь на
основе социального контракта _____________________________________________.
    Все   совершеннолетние   члены   моей   семьи  согласны  на  заключение
социального контракта:
1. _____________________________                       ____________________
              (Ф.И.О.)                                      (подпись)
2. _____________________________                       ____________________
              (Ф.И.О.)                                      (подпись)
3. _____________________________                       ____________________
              (Ф.И.О.)                                      (подпись)
4. _____________________________                       ____________________
              (Ф.И.О.)                                      (подпись)
Перечень представленных документов:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
    Я   предупрежден(а)   об   ответственности   за   сокрытие   доходов  и
предоставление  документов  с  заведомо  неверными сведениями, влияющими на
право  на  оказание  государственной  социальной  помощи.  Против  проверки
предоставленных  мной сведений и посещения семьи представителями управления
социальной защиты населения не возражаю.
    Дата _______________ Подпись заявителя ________________________
Принято документов ________ Принял _________________________
                                     (подпись специалиста)