Приложение к Постановлению от 13.05.2011 г № 548-ПП Положение
ФОРМА
Начальнику управления социальной защиты населения
_________________________________________________
от ______________________________________________
адрес регистрации _______________________________
адрес фактического проживания ___________________
_________________________________________________
паспортные данные
(дата выдачи, кем выдан, серия, номер)
_________________________________________________
_________________________________________________
телефон _________________________________________
Заявление
об оказании государственной социальной помощи
на основе социального контракта в условиях эксперимента
Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на
основе социального контракта _____________________________________________.
Все совершеннолетние члены моей семьи согласны на заключение
социального контракта:
1. _____________________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
2. _____________________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
3. _____________________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
4. _____________________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Перечень представленных документов:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
Я предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и
предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на
право на оказание государственной социальной помощи. Против проверки
предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями управления
социальной защиты населения не возражаю.
Дата _______________ Подпись заявителя ________________________
Принято документов ________ Принял _________________________
(подпись специалиста)