Приложение к Постановлению от 13.05.2011 г № 548-ПП Положение
ФОРМА
АНКЕТА
О СЕМЕЙНОМ И МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОМ ПОЛОЖЕНИИ
1. Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по
одному адресу:
| Ф.И.О. |
Год
рождения |
Родственные
отношения |
Основное занятие
(работающий,
работающий
пенсионер,
пенсионер
по возрасту,
пенсионер
по инвалидности,
безработный,
в отпуске
по уходу
за ребенком,
домохозяйка,
студент,
школьник,
дошкольник) |
Место работы и
должность
для работающих,
место учебы
для обучающихся
в настоящее
время |
Образование
(для лиц
старше
15 лет) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
Заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу
(супруг/супруга, несовершеннолетние дети):
| Ф.И.О. |
Год
рождения |
Родственные
отношения |
Основное занятие
(работающий,
работающий
пенсионер,
пенсионер
по возрасту,
пенсионер
по инвалидности,
безработный, в
отпуске по уходу
за ребенком,
домохозяйка,
студент,
школьник,
дошкольник) |
Место работы
и должность
для работающих,
место учебы
для обучающихся
в настоящее
время |
Образование
(для лиц
старше
15 лет) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи,
включая несовершеннолетних детей.
3. Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца,
предшествующих месяцу обращения за оказанием государственной социальной
помощи:
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Вид дохода |
Доход
за каждый
месяц |
Сумма дохода
за три месяца |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
| 1. |
|
Доходы от трудовой деятельности
зарплат, доходы
от предпринимательской деятельности,
денежное довольствие) |
|
|
|
|
|
|
Пенсии |
|
|
|
|
|
|
Ежемесячная денежная выплата |
|
|
|
|
|
|
Другие выплаты социального характера
(пособия, компенсации, стипендии и
иные выплаты)
нужное подчеркнуть |
|
|
|
|
|
|
Полученные алименты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие доходы (от реализации
продукции личного подсобного
хозяйства, сдачи жилья в наем и иные
доходы - указать их вид) |
|
|
|
|
| 2. |
|
Доходы от трудовой деятельности
(зарплата, доходы
от предпринимательской деятельности,
денежное довольствие) |
|
|
|
|
|
|
Пенсии |
|
|
|
|
|
|
Ежемесячная денежная выплата |
|
|
|
|
|
|
Другие выплаты социального характера
(пособия, компенсации, стипендии и
иные выплаты)
нужное подчеркнуть |
|
|
|
|
|
|
Полученные алименты |
|
|
|
|
|
|
Прочие доходы (от реализации
продукции личного подсобного
хозяйства, сдачи жилья в наем и иные
доходы - указать их вид) |
|
|
|
|
| 3. |
|
Доходы от трудовой деятельности
(зарплата, доходы
от предпринимательской деятельности,
денежное довольствие) |
|
|
|
|
|
|
Пенсии |
|
|
|
|
|
|
Ежемесячная денежная выплата |
|
|
|
|
|
|
Другие выплаты социального характера
(пособия, компенсации, стипендии и
иные выплаты)
нужное подчеркнуть |
|
|
|
|
|
|
Полученные алименты |
|
|
|
|
|
|
Прочие доходы (от реализации
продукции личного подсобного
хозяйства, сдачи жилья в наем и иные
доходы - указать их вид) |
|
|
|
|
| 4. |
|
Доходы от трудовой деятельности
(зарплата, доходы
от предпринимательской деятельности,
денежное довольствие) |
|
|
|
|
|
|
Пенсии |
|
|
|
|
|
|
Ежемесячная денежная выплата |
|
|
|
|
|
|
Другие выплаты социального характера
(пособия, компенсации, стипендии и
иные выплаты)
нужное подчеркнуть |
|
|
|
|
|
|
Полученные алименты |
|
|
|
|
|
|
Прочие доходы (от реализации
продукции личного подсобного
хозяйства, сдачи жилья в наем и
иные доходы - указать их вид) |
|
|
|
|
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною
алименты в сумме ______________ рублей, удержанные по исполнительному листу
от ____________ N ___________________ в пользу ____________________________
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)
4. Жилищно-бытовые условия семьи:
Жилая площадь ___________ кв. м; форма собственности ___________;
число комнат _________.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный, в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный - нужное подчеркнуть).
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ,
ванна, лифт, телефон - нужное подчеркнуть).
5. Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей
семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским
подворьем, личным подсобным хозяйством:
| Вид имущества |
Адрес местонахождения
(для автомобиля: марка и срок эксплуатации) |
Принадлежность |
| 1 |
2 |
3 |
|
|
|
6. Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, наличие
инвалидности):
Заявитель _____________________________________________________________
Супруг (супруга) ______________________________________________________
Дети __________________________________________________________________
Другие члены семьи ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной
жизненной ситуации (мнение заявителя) _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________ _____________________________ _______________
(дата) (Ф.И.О.) (подпись)
8. Расчет среднедушевого дохода семьи:
| Общая сумма
дохода семьи
за три месяца,
предшествующих
месяцу
обращения |
Среднедушевой
доход семьи |
Величина
прожиточного
минимума
на дату подачи
заявления |
Сравнение
среднедушевого
дохода семьи
и величины
прожиточного
минимума |
Определение
статуса
семьи
(малоимущая,
немалоимущая) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|