Приложение к Приказу от 20.05.2011 г №№ 509-П, 166 Состав
Временное положение об организации работы по контролю исполнения территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в свердловской области, бесплатной медицинской помощи
I.Общие положения
1.Настоящее Временное положение об организации работы по контролю исполнения Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи (далее - Положение) разработано в соответствии с:
Законом Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2003 г. N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией";
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2010 N 782 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год";
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";
Информационным письмом Минздравсоцразвития России от 17.12.2010 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год";
Областным законом от 21.08.1997 N 54-ОЗ "О здравоохранении в Свердловской области";
Постановлением Правительства Свердловской области от 29.12.2010 N 1913-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2011 год";
Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования";
Приказом ФФОМС от 14.08.2008 N 175 "Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования";
Приказом ФФОМС от 15.06.2009 N 141 "О сборе и анализе информации о лекарственном обеспечении стационарной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования".
2.Настоящее Положение разработано в целях упорядочения работы по проведению контроля реализации Территориальной программы.
3.Организация работы по контролю реализации Территориальной программы направлена на обеспечение конституционных прав граждан на получение доступной, бесплатной медицинской помощи соответствующего объема и качества.
4.Настоящее Положение определяет порядок взаимодействия между участниками контроля исполнения Территориальной программы ОМС (медицинскими организациями, органами управления здравоохранения, ТФОМС и его филиалами, Министерством здравоохранения Свердловской области).
II.Порядок и этапы контроля исполнения территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан РФ, проживающих в Свердловской области
1.Участники контроля Территориальной программы:
1) медицинские организации;
2) органы управления здравоохранения муниципальных образований;
3) СМО, работающие в системе ОМС Свердловской области;
4) Министерство здравоохранения Свердловской области;
5) ТФОМС Свердловской области;
6) Комиссия Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области по контролю исполнения Территориальной программы.
2.Контроль исполнения объемов медицинской помощи осуществляется ежемесячно/ежеквартально и нарастающим итогом.
3.Контроль исполнения Территориальной программы осуществляется в два этапа:
1) внутренний контроль организуется руководителями медицинских организаций (подразделений) и основан на рациональном распределении установленных плановых заданий по подразделениям, организационной системы "управляемой плановой госпитализации", регулирования потоков больных и исключения случаев необоснованной госпитализации;
2) внешний контроль осуществляется руководителями органов управления здравоохранения муниципальных образований, Министерством здравоохранения Свердловской области (далее - МЗ СО), а в системе ОМС - СМО и ТФОМС.
4.Для проведения внутреннего контроля в рамках утвержденных плановых объемов медицинской помощи по круглосуточным стационарам (далее - КСС), стационарозамещающим (далее - СЗП) и амбулаторно-поликлиническим подразделениям (далее - АПП) руководители медицинских организаций (структурных подразделений) должны:
1) организовать в структурных подразделениях КСС и СЗП систему "управляемой плановой госпитализации". Регулирование потока пациентов, требующих плановой госпитализации, следует осуществлять путем внедрения "листов ожидания". Период ожидания плановой госпитализации устанавливается в соответствии с конкретными условиями, но не более сроков, определенных в Территориальной программе;
2) принимать меры по тщательному отбору пациентов на госпитализацию, внедрить в практику систему консультирования пациентов в поликлинике заведующими стационарных отделений;
3) принимать меры по частичному перераспределению потоков пациентов в дневные стационары всех типов и на амбулаторный этап;
4) с целью повышения эффективности использования коечного фонда КСС разработать алгоритмы догоспитального обследования больных (по профилям отделений) и осуществлять плановую госпитализацию при наличии предварительного обследования и консультаций согласно алгоритмам;
5) принимать меры по регулированию посещений АПП в рамках установленного государственного (муниципального) задания, а также в соответствии с лицензированными в медицинской организации специальностями с учетом установленной функции врачебной должности.
5.В рамках проведения внешнего контроля филиалы ТФОМС осуществляют следующие мероприятия:
1) медико-экономический контроль и анализ структуры фактически оказанных объемов медицинской помощи за месяц/квартал (и нарастающим итогом с начала года) в разрезе муниципальных образований, медицинских организаций;
2) письменно в 3-дневный срок доводят до сведения ИД ТФОМС обоснования изменений плановых заданий медицинских организаций, работающих в системе ОМС.
6.ИД ТФОМС:
1) организует проведение тематической экспертизы в рамках контроля исполнения Территориальной программы ОМС: ежемесячно (ежеквартально) утверждает Перечень медицинских учреждений (отделений) (далее - Перечень) с указанием критериев экспертной выборки.
Поводом для проведения тематических МЭЭ и ЭКМП являются несоответствие объемов медицинской помощи установленному муниципальному заданию и/или превышение установленного норматива финансового обеспечения за текущий месяц/квартал;
2) осуществляет анализ результатов тематической экспертизы в рамках контроля исполнения Территориальной программы ОМС;
3) организует проведение реэкспертизы по случаям проведения СМО тематических МЭЭ и ЭКМП;
4) проводит анализ движения лекарственных средств и уровня цен на них, оценку полноты назначения базисной терапии;
5) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС формирует предложения в Комиссию по приглашению на ее заседания руководителей органов управления здравоохранения или руководителей медицинских организаций, в которых выявлены дефекты организации оказания медицинской помощи.
7.В рамках контроля исполнения Территориальной программы ОМС СМО проводит:
1) МЭК, тематические МЭЭ и ЭКМП в соответствии с порядком, установленным нормативными документами ФФОМС и ТФОМС Свердловской области;
2) тематические МЭЭ и ЭКМП осуществляются с целью выявления случаев необоснованных госпитализаций (дней пребывания), посещений; включения в реестр неоказанных медицинских услуг; случаев "двойного финансирования", необоснованного удорожания медицинских услуг и оценки эффективности использования средств ОМС, направленных на оказание населению бесплатной медицинской, в том числе лекарственной помощи, в рамках Территориальной программы ОМС;
3) осуществляет тематическую экспертизу в медицинских организациях (отделениях), указанных в Перечне;
4) предъявляет медицинским организациям рекламации по результатам проведенной тематической экспертизы в установленном порядке;
5) представляет в ТФОМС до 30 числа месяца, следующего за месяцем проведения тематической экспертизы, отчет о результатах тематической экспертизы и рекламационных суммах в соответствии с формой, утвержденной Приказом ТФОМС N 202 от 27.07.2010 "О проведении тематической экспертизы по итогам реализации Территориальной программы ОМС за II квартал 2010 года". Отчет представляется на бумажных носителях и по электронной почте e-mail: gogoleva@tfoms.e-burg.ru до разработки программного обеспечения для формирования отчетных форм по результатам экспертизы в соответствии с Приказом ТФОМС N 103 от 12.04.2011;
6) включает объемы и результаты тематической экспертизы в отчетные формы, представляемые в ТФОМС в соответствии с Приказами ФОМС от 14.08.2008 N 175 "Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ и инструкции по ее заполнению" и от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию";
7) по результатам тематической экспертизы проводит рабочие совещания с администрацией медицинских организаций, в которых выявлены дефекты оказания медицинской помощи;
8) с целью мониторинга и оценки условий реализации Территориальной программы ОМС не реже 2-х раз в год проводит социологический опрос (анкетирование) граждан (застрахованных) в соответствии с нормативными документами ФФОМС и ТФОМС Свердловской области.
8.Данные анализа реализации Территориальной программы ОМС и результаты тематических экспертиз ежеквартально рассматриваются на заседании Комиссии с последующим принятием решений и разработкой рекомендаций в соответствии с пунктом 3 Положения о работе Комиссии, утвержденного настоящим Приказом.
9.Министерство здравоохранения Свердловской области:
1) осуществляет мониторинг деятельности медицинских учреждений по выполнению объемов медицинской помощи, предоставляемых за счет средств бюджетов всех уровней;
2) при выполнении отклонений фактических значений показателей от плановых направляет запросы в органы управления здравоохранения муниципальных образований и областные медицинские учреждения (организации), допустившие отклонения от утвержденных заданий, для пояснения причин отклонений;
3) на основании полученных данных проводит анализ деятельности медицинских учреждений по реализации Территориальной программы, формирует предложения председателю Комиссии по приглашению на заседания Комиссии руководителей органов управления здравоохранения или руководителей медицинских организаций, в которых выявлены дефекты оказания медицинской помощи.
III.Порядок взаимодействия участников контроля
1.Руководители (главные врачи) медицинских организаций:
1) осуществляют контроль реализации установленных объемных показателей (плановых заданий) по подразделениям и в целом по медицинской организации и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой;
2) на основании анализа показателей работы подразделений (работы койки, функции врачебной должности и т.п.), результатов выполнения установленных объемов медицинской помощи принимают решение о перераспределении плановых объемов задания (по видам, профилям, специальностям) между подразделениями;
3) для изменения поквартального плана в рамках установленного задания (плановых объемов в целом по медицинской организации) направляют предложения в соответствующий орган управления здравоохранения с обоснованием причин необходимости внесения изменений;
4) доводят в 3-дневный срок до сведения филиалов ТФОМС все изменения плановых заданий медицинских организаций и/или коечного фонда с обоснованием корректировки.
2.Руководители органов управления здравоохранения муниципальных образований:
1) осуществляют контроль реализации установленных объемных показателей (муниципального задания) и условий предоставления медицинской помощи в целом по муниципальному образованию, по медицинским организациям, реализующим муниципальное задание;
2) на основании проведенного анализа деятельности медицинских организаций и предложений главных врачей об изменении плановых объемов задания по медицинской организации, при наличии возможности, проводят перераспределение объемов между медицинскими организациями в рамках установленного задания муниципального образования, вносят соответствующие изменения в распределение объемов между медицинскими организациями по периодам работы (месяц/квартал) и в письменном виде направляют решения о внесении изменений в соответствующие филиалы ТФОМС;
3) в случае наличия обоснованной потребности в дополнительных объемах медицинской помощи (эпидемиологическая ситуация, увеличение потока пациентов из других муниципальных образований, внесение изменений в структуру оказываемых видов медицинской помощи, не учтенных при планировании муниципального задания и пр.) направляют предложения с обоснованием причин в Комиссию;
4) по решению Комиссии в случае выделения дополнительных объемов медицинской помощи в целом на муниципальное образование распределяют их между медицинскими организациями на оставшийся период года и своевременно доводят информацию до филиалов ТФОМС.
3.ИД ТФОМС (отдел мониторинга реализации Территориальной программы ОМС):
1) проводит оценку обоснованности предложений руководителей органов управления здравоохранения муниципальных образований о выделении дополнительных объемов медицинской помощи и готовит проект решения на рассмотрение Комиссии;
2) результаты решения Комиссии своевременно доводит до филиалов ТФОМС.
4.Филиалы ТФОМС:
1) самостоятельно рассматривают предложения руководителей органов управления здравоохранения муниципальных образований, руководителей областных и иных организаций, реализующих областное задание, о перераспределении объемов между медицинскими организациями в рамках квартального плана муниципального задания и вносят соответствующие изменения;
2) учитывают дополнительные объемы медицинской помощи, выделенные по решению Комиссии, при приеме реестров за соответствующий период;
3) в случае недовыполнения медицинской организацией установленного объема медицинской помощи за период работы (месяц/квартал) учитывают объем медицинской помощи при приеме реестров в следующем месяце/квартале и нарастающим итогом.
5.Главные врачи областных, федеральных и иных организаций здравоохранения, реализующих областное задание:
1) направляют предложения по дополнительному выделению объемов сверх установленного задания с обоснованием в Комиссию;
2) руководители областных медицинских организаций, не работающих в системе ОМС, в случае отклонения выполненных объемов от плана квартала (по итогам реализации объемов медицинской помощи за квартал) направляют председателю Комиссии объяснительную записку о причинах отклонения.
6.Предложения и обращения в Комиссию, направленные не в соответствии с данным порядком взаимодействия, обращения главных врачей муниципальных медицинских организаций, минуя орган управления здравоохранения муниципального образования, а также необоснованные обращения рассмотрению на Комиссии не подлежат.