Приложение к Постановлению от 23.05.2011 г № 900-А Порядок


                                       В Городской оздоровительный центр от
                                      ____________________________________,
                                        (фамилия, имя, отчество родителя
                                       (законного представителя) ребенка)
                                      проживающего ________________________
                                          (адрес места жительства, телефон)
                                      работающего _________________________
                                                  (место работы, должность)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку для моего ребенка ______________________________
___________________________________________________________________________
               (фамилия, имя ребенка; полная дата рождения)
в оздоровительный лагерь с дневным пребыванием детей на период
_________________________________.
(указать месяц календарного года)
1.  Являюсь  получателем  ежемесячного  пособия  на ребенка: ДА/НЕТ (нужное
подчеркнуть) _____________________________________________________________.
                      (наименование управления социальной защиты
                         населения, которым назначено пособие)
2. Являюсь получателем денежных средств на содержание ребенка, находящегося
под опекой или попечительством: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________.
                (наименование управления социальной защиты
                   населения, которым назначено пособие)
3.   Являюсь   получателем  ежемесячного  пособия  на  проезд  учащимся  из
многодетных семей: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________.
                (наименование управления социальной защиты
                   населения, которым назначено пособие)
4.  Являюсь  получателем  пенсии по случаю потери кормильца: ДА/НЕТ (нужное
подчеркнуть)
__________________________________________________________________________.
   (наименование отделения Пенсионного Фонда РФ по Свердловской области,
                         которым назначена пенсия)
5. Являюсь получателем пособия по безработице: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________.
          (наименование центра занятости по Свердловской области,
                        которым назначено пособие)
Я, _______________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
даю  согласие  на  использование  и  обработку  моих персональных данных по
технологиям  обработки документов, существующим в органах социальной защиты
населения,   с   целью  оказания  мер  социальной  поддержки  по  отдыху  и
оздоровлению  в  следующем  объеме:  1)  фамилия,  имя,  отчество;  2) дата
рождения;  3)  адрес  места  жительства;  4)  информация  о  назначенных  и
выплаченных суммах пособий (компенсаций).
    Срок  действия  моего  согласия  считать  с  момента подписания данного
заявления, на срок: бессрочно.
    Отзыв   настоящего  согласия  в  случаях,  предусмотренных  Федеральным
законом   от   27   июля   2006   года  N  152-ФЗ  "О персональных данных",
осуществляется  на основании моего заявления, поданного в органы социальной
защиты населения.
Дата __________________                            Подпись ________________