Приложение к Постановлению от 31.05.2011 г № 714
Главе Североуральского городского округа
________________________________________
от _____________________________________
(Ф.И.О. полностью)
________________________________________
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить перевод жилого помещения в нежилое помещение, нежилого
помещения в жилое помещение (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование объекта, площадь, адрес местоположения)
___________________________________________________________________________
принадлежащее мне на основании ____________________________________________
(наименование документа,
___________________________________________________________________________
подтверждающего право владения объектом, его реквизиты)
в связи с _________________________________________________________________
(указать причину перевода)
О себе сообщаю следующее:
Паспорт: __________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
Место жительства (по данным регистрационного учета): ______________________
___________________________________________________________________________
Место жительства (фактическое): ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактные телефоны: ______________________________________________________
Приложения:
1) правоустанавливающие документы на переводимое помещение (подлинники или
засвидетельствованные в нотариальном порядке копии);
2) план переводимого помещения с его техническим описанием (в случае, если
переводимое помещение является жилым, технический паспорт такого
помещения);
3) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение;
4) подготовленный и оформленный в установленном порядке проект
переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (в случае,
если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения
использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения);
5) доверенность, оформленная в установленном законом порядке (в случае
представления интересов получателя муниципальной услуги другим лицом).
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" __________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________
Выдана расписка в получении документов "__" __________ 20__ г.
N _____________
Расписку получил "__" __________ 20__ г.
_____________________
(подпись заявителя)
_______________________________________________
(должность,
_______________________________________________ ___________________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)