Приложение к Постановлению от 01.06.2011 г № 673-ПП Положение
Форма заявления для подготовки предложения о награждении знаком отличия свердловской области «Совет да любовь»
Начальнику управления социальной
политики
_______________________________________
(города, района)
_______________________________________
инициалы, фамилия руководителя
_______________________________________
______________________________________,
(фамилия, имя, отчество супруги)
зарегистрированной по адресу:
_______________________________________
______________________________________,
адрес фактического проживания:
______________________________________,
______________________________________,
(фамилия, имя, отчество супруга)
зарегистрированного по адресу:
_______________________________________
______________________________________,
адрес фактического проживания:
______________________________________,
контактный телефон ____________________ЗАЯВЛЕНИЕ
Просим принять документы для подготовки предложения о награждении знаком отличия Свердловской области "Совет да любовь".
Прилагаем следующие документы:
1) копии паспортов (или иные документы, удостоверяющие личность);
2) копию свидетельства о заключении брака;
3) копии свидетельств о рождении детей;
4) копии свидетельств о браке (разводе) детей или справка, выданная органами записи актов гражданского состояния, в случае изменения их фамилии и (или) имени, отчества;
5) справку о составе семьи, выданную органами регистрационного учета.
Мы, _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилии, имена, отчества супругов)даем согласие на использование и обработку наших персональных данных по технологиям обработки документов, существующим в органах социальной политики, с целью подготовки документов для представления к награждению знаком отличия Свердловской области "Совет да любовь" в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата рождения; 3) адрес места жительства (пребывания); 4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт (иных документов, удостоверяющих личность).
Срок действия нашего согласия считать с даты подписания данного заявления: один год.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Управление социальной политики.
Дата _________________ _________________/_____________________
(подпись супруги) (расшифровка подписи)
Дата _________________ _________________/_____________________
(подпись супруга) (расшифровка подписи)Расписка
Заявление и документы гр. _________________________________________________
| Регистрационный номер заявления | Принял (Ф.И.О.) | ||
| Дата приема заявления | Количество документов | Подпись специалиста | |
Расписка
Заявление и документы гр. _________________________________________________
| Регистрационный номер заявления | Принял (Ф.И.О.) | ||
| Дата приема заявления | Количество документов | Подпись специалиста | |