Приложение к Постановлению от 08.06.2011 г № 1030 Положение
АНКЕТА
ВЫЯВЛЕННОГО РЕБЕНКА, НЕ ПОСЕЩАЮЩЕГО
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N _______
Часть 1
___________________________________________________________________________
(служба, организация, орган или учреждение, выявившее ребенка)
Дата регистрации (заполнения) ________________________ (год, число, месяц).
Сведения о ребенке (на дату заполнения) ___________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пол ____________ Дата рождения (год, месяц, число) ________________________
Статус ребенка
___________________________________________________________________________
(в соответствии с главой 2 Положения о порядке выявления и учета детей,
подлежащих обязательному обучению в образовательных учреждениях,
реализующих общеобразовательные программы начального общего, основного
общего и среднего (полного) общего образования)
Место рождения ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Свидетельство о рождении: N ______________ серия __________________________
дата выдачи _______________________________________________________________
Особые приметы ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Местонахождение на момент выявления _______________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние здоровья (на момент выявления) __________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о родителях (на дату заполнения):
Мать ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения (год, месяц, число) _________________________________________
Местонахождение ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отец ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения (год, месяц, число) _________________________________________
Местонахождение ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись руководителя службы (организации, органа, учреждения) _____________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
М.П.
Часть 2
___________________________________________________________________________
(муниципальный орган управления образованием)
Факт получения (неполучения) начального общего, основного общего или
среднего (полного) общего образования _____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование образовательного учреждения или
иной формы получения образования)
Причины неполучения начального общего, основного общего или среднего
(полного) общего образования ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись руководителя муниципального органа управления образованием ________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
М.П.
Часть 3
Выписка из решения территориальной комиссии по делам несовершеннолетних и
защите их прав с указанием сроков проведения индивидуальной работы с
несовершеннолетним, находящимся в социально опасном положении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты контроля за исполнением решения территориальной комиссии по
делам несовершеннолетних и защите их прав _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата, номер решения)
Руководитель муниципального органа управления образованием ________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
М.П.Примечание. При необходимости анкета вместе с представлением передается в территориальную комиссию по делам несовершеннолетних и защите их прав для принятия решения.