Приложение к Приказу от 15.06.2011 г № 197 Порядок
Порядок проведения целевой (плановой, внеплановой) медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан в медицинских организациях свердловской области
1.Данный Порядок разработан в соответствии с пунктами 1 а) и 2 е), ж) раздела II "Договора о финансовом обеспечении территориальным фондом ОМС расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан", утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 N 1228 (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 93), а также в соответствии с Приказом ФФОМС от 19.01.2011 N 13.
2.Целевая медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) проводится путем анализа соответствия предъявленных медицинскими организациями реестров счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан (далее - ДДРГ), информации учетных форм первичной медицинской документации (форма N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного", N 131/у-ДД-10 "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина", N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента") с учетом нормативных требований к объему и порядку проведения ДДРГ, устанавливаемых Приказом Минздравсоцразвития России от 04.02.2010 N 55н "О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан" (в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 03.03.2011 N 163н) и Приказом Министерства здравоохранения и ТФОМС Свердловской области от 19.04.2011 N 372-п/120 "О порядке проведения в 2011 году дополнительной диспансеризации работающих граждан".
3.Целевая МЭЭ реестров счетов проводится специалистом-экспертом Управления организации медико-экспертной работы ТФОМС или межмуниципального филиала ТФОМС в медицинской организации в присутствии ее ответственных представителей.
4.Плановая целевая МЭЭ реестров счетов проводится не реже 2-х раз в течение текущего года в каждой медицинской организации, принимающей участие в проведение дополнительной диспансеризации, в объеме не менее 10% от количества принятых к оплате по реестру счетов случаев ДДРГ в текущем году или за период, прошедший со времени последней проверки ТФОМС.
5.Плановой целевой МЭЭ подлежат в первую очередь случаи диспансеризации, внесенные в последнюю "Ведомость ошибок", сформированную при проведении экспертизы реестров счетов в процессе их приема и загрузки в единую БД за конкретный отчетный период. В обязательную выборку включаются случаи повторной дополнительной диспансеризации граждан, проходивших ее в 2007 году и не взятых на диспансерное наблюдение (не менее 10 амбулаторных карт этой категории граждан, наблюдающихся в данной медицинской организации), а также случаи диспансеризации женщин, перечисленные в пункте 2 подпункте б) Приказа Минздравсоцразвития России от 03.03.2011 N 163н. Кроме того, в выборку могут быть включены случаи диспансеризации на усмотрение специалиста-эксперта межмуниципального филиала ТФОМС / Управления организации медико-экспертной работы ТФОМС (критерием выбора случаев диспансеризации на плановую целевую МЭЭ могут служить результаты предыдущих проверок данной медицинской организации). До необходимого объема плановой целевой МЭЭ случаи диспансеризации подбираются методом случайного отбора.
6.Межмуниципальным филиалом ТФОМС направляется в медицинскую организацию список случаев дополнительной диспансеризации, зафиксированных в "Ведомости ошибок", подлежащих плановой целевой МЭЭ в обязательном порядке. По этим случаям диспансеризации в медицинской организации производится подбор первичной медицинской документации для проведения экспертизы. В случае непредставления медицинской организацией учетных форм первичной медицинской документации для проведения плановой целевой МЭЭ данный факт является нарушением требования пункта 2 е) раздела II "Договора о финансовом обеспечении территориальным фондом ОМС расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан" и служит основанием для возврата этих средств на счет ТФОМС по ДДРГ.
7.Нарушения (дефекты), выявленные в процессе целевой МЭЭ реестров счетов оформляются в "Карте целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов по дополнительной диспансеризации работающих граждан" (далее - "Карта МЭЭ") (приложение N 1 к настоящему Порядку целевой МЭЭ).
8."Карта МЭЭ" заполняется в 2-х экземплярах, подписывается специалистом-экспертом межмуниципального филиала ТФОМС или Управления организации медико-экспертной работы ТФОМС, подписывается ответственным представителем медицинской организации. 1-й экземпляр "Карты МЭЭ" остается в медицинской организации, 2-й - в межмуниципальном филиале ТФОМС или в Управлении организации медико-экспертной работы ТФОМС. Копия "Карты МЭЭ" направляется в отдел сопровождения проектов в системе ОМС до 10 числа месяца, следующего за месяцем, в котором осуществлялась проверка.
9.Все случаи, при которых выявлены нарушения: непредставление учетных форм первичной медицинской документации (код нарушения 3.1), необоснованно предъявленные к оплате случаи повторной диспансеризации (код нарушения 1.3), невыполнение установленного набора медицинских услуг (коды нарушений 1.4; 3.2; 3.4), вносятся в "Сводный акт целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов по дополнительной диспансеризации работающих граждан" (далее - "Сводный акт") (приложение N 2 к настоящему Порядку целевой МЭЭ).
10."Сводный акт" оформляется в 2-х экземплярах, подписывается специалистом-экспертом ТФОМС или межмуниципального филиала ТФОМС, подписывается руководителем / ответственным представителем медицинской организации, заверяется печатью медицинской организации. 1-й экземпляр "Сводного акта" и соответствующей "Карты МЭЭ" остается в медицинской организации и является основанием для возврата средств на счет ТФОМС за необоснованно оплаченные случаи дополнительной диспансеризации в 10-дневный срок с момента получения документов медицинской организацией. 2-й экземпляр "Сводного акта" остается в межмуниципальном филиале ТФОМС или в Управлении организации медико-экспертной работы ТФОМС. Копия "Сводного акта" направляется в отдел сопровождения проектов в системе ОМС до 10 числа месяца, следующего за месяцем, в котором осуществлялась проверка.
11.Целевая внеплановая МЭЭ реестров счетов проводится по письменному обращению работающих граждан, и в иных случаях в соответствии с настоящим Порядком целевой МЭЭ.