Приложение к Постановлению от 21.06.2011 г № 761-ПП Порядок
В Управление социальной политики
___________________________ ___________________________________________
(резолюция) (города, района)
___________________________ от ________________________________________
(подпись руководителя) (фамилия)
"__" ____________ 20__ г. ___________________________________________,
(имя, отчество)
проживающего (ей) по адресу: ______________
___________________________________________
телефон ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить меня на учет для предоставления путевки на
оздоровительную поездку на теплоходе.
Прилагаемые документы:
1) _____________________________________________________;
2) _____________________________________________________;
3) _____________________________________________________
"___" _____________ 20__ г. ____________________
(личная подпись)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
существующим технологиям обработки документов с целью оказания мер
социальной поддержки в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) реквизиты удостоверения о праве на меры социальной поддержки;
6) информация о наличии медицинских показаний (противопоказаний) для
предоставления путевки.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления.
"___" _____________ 20__ г. _____________________
(личная подпись)
Заявление принял:
"___" _____________ 20__ г. _____________________
(подпись специалиста)
Регистрационный номер ________________
Право на получение в 20__ году путевки на оздоровительную поездку на
теплоходе имеется, отсутствует (нужное подчеркнуть) _______________________
(подпись сотрудника,
ответственного
за постановку на учет
для предоставления
путевки, дата)Форма