Приложение к Постановлению от 21.06.2011 г № 761-ПП Порядок
В Управление социальной политики
______________________________________________
(города, района)
от ___________________________________________
(фамилия)
______________________________________________
(имя, отчество)
проживающего (ей) по адресу: _________________
______________________________________________
телефон ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне путевку на оздоровительную поездку на теплоходе.
"___" _____________ 20__ г. ____________________
(личная подпись)
Получил(а) путевку N _________________ дата ________________
период теплоходного рейса с ___________________________________________
по __________________________________________
маршрут теплоходного рейса ___________________________________________
"___" _____________ 20__ г. ____________________
(личная подпись)
Отметки управления социальной политики о выдаче путевки на оборотной
стороне заявления (заполняется сотрудниками управления социальной политики)
Выдать ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя в дательном падеже)
путевку N _________________ дата ________________
период теплоходного рейса с ___________________________________________
по __________________________________________
маршрут теплоходного рейса ____________________________________________
Начальник Управления
социальной политики
по __________________________________ ______________________________
(городу, району) (подпись)
Главный бухгалтер ______________________________
(подпись)
Путевка N _________________ дата ________________
период теплоходного рейса с ___________________________________________
по __________________________________________
маршрут теплоходного рейса ___________________________________________
выдана _______________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
дата выдачи путевки "__" _________________ 20__ года
адрес заявителя _______________________________________________________
номер удостоверения о праве на меры социальной поддержки ______________
При получении путевки представлены следующие документы:
1) документ, удостоверяющий личность обратившегося и его место
жительства в городе (районе): _______________________________ N ___________
(наименование документа)
выдан _____________________________________________________________________
(кем, когда)
2) справка для получения путевки формы N 070/у-04, выданная
_______________________________________________ N ______ от _______________
(лечебно-профилактическое учреждение)
(прилагается в случае предоставления путевки по истечении 6 месяцев с даты
постановки на учет).
Право на получение в 20__ году путевки на оздоровительную поездку на
теплоходе имеется, отсутствует (нужное подчеркнуть) _______________________
(подпись сотрудника,
ответственного
за постановку на учет
для предоставления
путевки, дата)Форма