Приложение к Постановлению от 22.06.2011 г № 692 Административный регламент
Главе Ивдельского городского округа
(наименование органа местного самоуправления)
_____________________________________________
от _________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
проживающего ________________________________
____________________________________________,
(адрес регистрации, адрес проживания)
_____________________________________________
(паспортные данные)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплачивать мне компенсации расходов на оплату
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать конкретно какие расходы: по оплате жилья и коммунальных услуг)
___________________________________________________________________________
Контактный телефон:
___________________________________________________________________________
Способ выплаты компенсации:
1) Ведомости для доставки и выплаты через отделения почтовой связи;
___________________________________________________________________________
согласен (подпись заявителя)
2) Перечисление на банковский счет кредитной организации
___________________________________________________________________________
согласен (подпись заявителя)
Реквизиты счета кредитной организации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение
выплаты компенсации, обязуюсь сообщить в течение 5-ти дней.
Прилагаемые документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
Дата Подпись заявителя
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
существующим технологиям обработки документов с целью оказания мер
социальной поддержки в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) информация о назначенных и выплаченных суммах компенсаций;
6) номер почтового отделения или номер счета по вкладу (счета
банковской карты).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренным Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления.
"__" _________________ 20__ г. _______________________/____________________
(подпись заявителя)
Заявление принял:
"__" _________________ 20__ г. _______________________/____________________
(подпись заявителя)
Рег. номер __________