Приложение к Постановлению от 22.06.2011 г № 1615-П


Форма
                              _____________________________________________
                              (наименование органа местного самоуправления)
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                              от __________________________________________
                                              (Ф.И.О. полностью),
                              ____________________________________________,
                              проживающего(ей) ____________________________
                              ____________________________________________,
                                    (адрес регистрации, адрес проживания)
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                                             (паспортные данные)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу назначить мне компенсацию расходов на оплату
___________________________________________________________________________
(указать конкретно, какие расходы: по оплате жилого помещения,
коммунальных услуг)
___________________________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Способ выплаты мне компенсации:
    1) ведомости для доставки организациями федеральной почтовой связи или
организациями,   осуществляющими   деятельность   по  доставке  компенсаций
_____________________________________________________ (указать организацию)
согласен _________________________ (подпись заявителя)
    2) перечисление на банковский счет в кредитной организации
___________________________________________________________________________
                     (реквизиты кредитной организации)
Реквизиты счета в кредитной организации ___________________________________
согласен _________________________ (подпись заявителя)
    О   наступлении   обстоятельств,   влекущих   изменение   размера   или
прекращение выплаты компенсации, обязуюсь сообщить в течение 14 дней.
    Прилагаемые документы:
    1) ___________________________________________________________________;
    2) ___________________________________________________________________;
    3) ___________________________________________________________________;
    4) ___________________________________________________________________;
    5) ___________________________________________________________________;
    6) ___________________________________________________________________.
Дата _____________________ Подпись заявителя ______________________
    Я, ___________________________________________________________________,
                                 (Ф.И.О.)
даю  согласие  на  использование  и  обработку  моих персональных данных по
существующим   технологиям   обработки  документов  с  целью  оказания  мер
социальной поддержки в следующем объеме:
    1) фамилия, имя, отчество;
    2) дата рождения;
    3) адрес места жительства;
    4)  серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность);
    5) информация о назначенных и выплаченных суммах компенсаций;
    6)   номер  почтового  отделения  или  номер  счета  по  вкладу  (счета
банковской карты).
    Срок  действия  моего  согласия  считать  с  момента подписания данного
заявления на срок: бессрочно.
    Отзыв   настоящего  согласия  в  случаях,  предусмотренных  Федеральным
законом   от   27   июля   2006   года  N  152-ФЗ  "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления.
"_____"                  200_ г.                     ______________________
                                                      (подпись заявителя)
Заявление принял:
"_____"                  200_ г.                     ______________________
                                                     (подпись специалиста)
Регистрационный номер _______________