Приложение к Постановлению от 27.06.2011 г № 152 Порядок
Директору ___________________________________
(наименование образовательной организации)
_____________________________________________
(Ф.И.О.)
от __________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя))
_____________________________________________
проживающего ________________________________
_____________________________________________
(адрес регистрации, адрес проживания)
_____________________________________________
(паспортные данные)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплачивать мне компенсацию родительской платы за содержание
моего ребенка _____________________________________________________________
(Ф.И.О., возраст ребенка)
Ребенок зарегистрирован по адресу _____________________________________
(полный адрес)
Ребенок проживает по адресу ___________________________________________
(полный адрес)
Контактный телефон ____________________________________________________
Способ перечисления компенсации:
1) перечисление в счет родительской платы за содержание ребенка в
образовательной организации _______________________________________________
согласен (подпись заявителя)
2) перечисление на банковский счет в кредитной организации ____________
___________________________________________________________________________
согласен (подпись заявителя)
Реквизиты счета в кредитной организации _______________________________
О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или
прекращение выплаты компенсации, обязуюсь сообщить.
Прилагаемые документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Дата Подпись заявителя
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
существующим технологиям обработки документов с целью оказания мер
социальной поддержки в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) сведения о доходах;
6) информация о выплаченных суммах компенсаций;
7) номер счета по вкладу (счета банковской карты).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления.
"__" _________ 20__ г. _____________ /_____________/
(подпись)