Приложение к Решению от 29.06.2011 г № 527 Положение

Анкета помощника депутата думы кировградского городского округа


1. Фамилия ________________________________________________________________
   Имя ____________________________________________________________________
   Отчество _______________________________________________________________

2. Число, месяц, год и место рождения
3. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
4. Образование. Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
6. Место работы, занимаемая должность
7. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)
8. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан)
9. ИНН
10. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

"__" __ _____ 20__ года        Подпись ____________________________________
                                             (расшифровка подписи)
М.П.
Фотография  и  данные,  указанные  в  анкете,  соответствуют представленным
документам
"__" _________ 20__ года       _________ __________________________________
                               (подпись)        (Ф.И.О., должность
                                             работника аппарата Думы)