Приложение к Приказу от 12.07.2011 г №№ 690-П, 232 Временное положение
Сведения страховой медицинской организации о численности застрахованных лиц в разрезе медицинских организаций, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
Код страховой медицинской организации ____________________________________
Полное наименование страховой медицинской организации ____________________
| N п/п | Код муниципального образования и медицинской организации | Наименование муниципального образования и медицинской организации | Число застрахованных лиц | В том числе по группам застрахованных лиц | |||||||
| дети | трудоспособный возраст | пенсионеры | |||||||||
| 0 - 4 года | 5 - 17 лет | 18 - 59 лет | 18 - 54 лет | 60 лет и старше | 55 лет и старше | ||||||
| муж. | жен. | муж. | жен. | муж. | жен. | муж. | жен. | ||||
| Муниципальное образование 1, всего: | |||||||||||
| Медицинская организация 1, всего: | |||||||||||
| в том числе: | |||||||||||
| прикрепленное население | |||||||||||
| обслуживаемое население | |||||||||||
| Медицинская организация 2, всего: | |||||||||||
| прикрепленное население | |||||||||||
| обслуживаемое население | |||||||||||
| Муниципальное образование 2, всего: | |||||||||||
| и т.д. | |||||||||||
| Итого |
Руководитель страховой медицинской организации _____________ подпись _____ дата _____
М.П.
Примечание: данные, представленные СМО, в графе "Итого" должны
соответствовать данным, указанным в "Акте сверки численности застрахованных
лиц".