Приложение к Приказу от 12.07.2011 г №№ 690-П, 232 Временное положение

Список застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи


Список:            1. Прикрепленного к врачебным участкам населения (код 1)
2. Обслуживаемого населения (код 2)
 
вписатьсоответствующийкодформы
Код, наименование страховой медицинской организации _______________________
Код медицинской организации _______________________________________________
Полное наименование медицинской организации _______________________________
Муниципальное образование _________________________________________________

N п/п Фамилия Имя Отчество Пол (м/ж) Дата рождения Код терр. МЖ Адрес места жительства N страхового полиса ОМС Прикрепление по заявлению (дата) Открепление от другой МО (наименование)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Всего по СМО:

Руководитель медицинской организации _____________ подпись _____ дата _____
                                                     М.П.

<*> - заполняется в соответствии со справочником территорий Свердловской

области (spterr);

<**> - для временных свидетельств номер заполняется с добавлением цифры 9 в

начале (письмо ТФОМС от 18.05.2011 N 21-401/265).