Список: 1. Прикрепленного к врачебным участкам населения (код 1) 2. Обслуживаемого населения (код 2)
вписатьсоответствующийкодформы |
Код, наименование страховой медицинской организации _______________________ Код медицинской организации _______________________________________________ Полное наименование медицинской организации _______________________________ Муниципальное образование _________________________________________________
N п/п | Фамилия | Имя | Отчество | Пол (м/ж) | Дата рождения | Код терр. МЖ | Адрес места жительства | N страхового полиса ОМС | Прикрепление по заявлению (дата) | Открепление от другой МО (наименование) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Всего по СМО: |
Руководитель медицинской организации _____________ подпись _____ дата _____ М.П.<*> - заполняется в соответствии со справочником территорий Свердловской
области (spterr);<**> - для временных свидетельств номер заполняется с добавлением цифры 9 в
начале (письмо ТФОМС от 18.05.2011 N 21-401/265).