Приложение к Приказу от 12.07.2011 г №№ 690-П, 232 Временное положение
Сведения о численности застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи
Сведения о численности: 1. Прикрепленного населения (код 1)
2. Обслуживаемого населения (код 2)
| вписатьсоответствующийкодформы |
Код медицинской организации _______________________________________________
Полное наименование медицинской организации _______________________________
Муниципальное образование _________________________________________________
| N
п/п |
Число
застрахованных
лиц |
В том числе по группам застрахованных лиц |
|
|
дети |
трудоспособный возраст |
пенсионеры |
|
|
0 - 4 года |
5 - 17 лет |
18 - 59 лет |
18 - 54 лет |
60 лет и
старше |
55 лет и
старше |
|
|
муж. |
жен. |
муж. |
жен. |
муж. |
жен. |
муж. |
жен. |
| СМО 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| СМО 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации _____________ подпись _____ дата _____
М.П.