Приложение к Приказу от 12.07.2011 г № 685-П
Назначение специальных питательных смесей беременным женщинам и кормящим матерям
Фамилия, имя, отчество пациентки _______________________________
Адрес: _________________________________________________________
Медицинские показания: _________________________________________
Питательная смесь (название): __________________________________
| Дата назначения | Количество назначенной смеси (упаковок) шт. | Количество выданной смеси упаковок (шт.) | Дата выдачи, подпись лица, выдавшего смесь | Подпись пациентки в получении смеси |
Подпись врача