Приложение к Приказу от 05.08.2005 г №№ 537-П, 1275
________________________
наименование учреждения
ОТЧЕТ
О ПРОВЕДЕННЫХ РАСЧЕТАХ С ГОСУДАРСТВЕННЫМИ
И МУНИЦИПАЛЬНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПО ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ СОТРУДНИКАМ УИС
за период с ________________________________________ по
(за месяц)
| N п/п | Наименование учреждения здравоохранения, дата, номер договора | Ф.И.О. сотрудников | Наименование, N, дата выдачи документа, удостоверяющего личность, место жительства, место службы | Причина оказания медицинской помощи | Вид медицинской помощи (амбулаторно поликлиническая, стационарная) | Наименование медицинской услуги | Стоимость медицинской услуги | Номер счета и дата его оформления | Сумма, предъявленная к оплате | Оплаченная сумма | Дата, номер платежного документа | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |
| 1. | ||||||||||||
| Итого по заключенному договору | X | |||||||||||
| 2. | ||||||||||||
| Итого по заключенному договору | X | |||||||||||
| Итого амбулаторно-поликлиническая помощь ______________ сотрудников кол-во | X | |||||||||||
| Итого стационарная помощь _________________ сотрудников кол-во | X | |||||||||||
| в том числе по неотложным показаниям ______________ сотрудников кол-во | X |
1 - по договору прикрепления для оказания медицинской помощи сотрудникам, по месту службы (жительства) которых отсутствуют медицинские учреждения системы МВД России.
2 - неотложная, сотрудникам, по месту службы (жительства) которых отсутствуют медицинские учреждения системы МВД России.
3 - неотложная, сотрудникам в местах наличия медицинских учреждений МВД России.
4 - иное (с указанием причины, не позволившей организовать получение помощи в медицинских учреждениях МВД России с приложением соответствующих документов).
Приложение: копии счетов-фактур на оплату оказанных медицинских услуг, документы, являющиеся основанием для оказания сотрудникам медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения в местах наличия медицинских учреждений системы МВД России.
Бухгалтер ____________________________
подпись
Руководитель учреждения ____________________________
подпись
"____"____________________200_ г.