Приложение к Приказу от 29.07.2011 г № 247 Порядок
Порядок проведения целевой (плановой, внеплановой) медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в медицинских организациях свердловской области
1.Данный Порядок разработан в соответствии с пунктами 1 а) и 2 е), ж) раздела II "Договора о финансировании территориальным фондом ОМС расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации", утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 N 1234 (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 92), а также в соответствии с Приказом ФФОМС от 19.01.2011 N 12.
2.Целевая (плановая, внеплановая) медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) реестров счетов проводится путем анализа соответствия предъявленных медицинскими организациями реестров счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации детей-сирот информации учетных форм первичной медицинской документации (Медицинская карта ребенка, учетная форма N 030-Д/с/09-10 "Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации", N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента") с учетом нормативных требований к объему и порядку проведения диспансеризации детей-сирот, устанавливаемых Приказом Минздравсоцразвития России от 03.03.2011 N 162н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" и Приказом Министерства здравоохранения и ТФОМС Свердловской области от 19.04.2011 N 304-п/89 "О порядке проведения в 2011 году диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (в ред. Приказа Министерства здравоохранения и ТФОМС Свердловской области от 20.04.2011 N 380-п/123).
3.Целевая плановая МЭЭ реестров счетов проводится специалистом-экспертом межмуниципального филиала ТФОМС (специалистом-экспертом Управления организации медико-экспертной работы ТФОМС) в каждой медицинской организации, принимающей участие в проведении диспансеризации детей-сирот, в присутствии ее ответственных представителей, в объеме не менее 30% от количества принятых к оплате по реестру счетов случаев диспансеризации детей-сирот в текущем году или за период, прошедший со времени последней проверки ТФОМС.
4.Нарушения (дефекты), выявленные в процессе целевой МЭЭ реестров счетов оформляются в "Карте целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов по диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (далее - "Карта МЭЭ") (приложение N 1 к настоящему Порядку целевой МЭЭ).
5."Карта МЭЭ" заполняется в 2-х экземплярах, подписывается специалистом-экспертом межмуниципального филиала ТФОМС или Управления организации медико-экспертной работы ТФОМС, подписывается ответственным представителем медицинской организации. 1-й экземпляр "Карты МЭЭ" остается в медицинской организации, 2-й - в межмуниципальном филиале ТФОМС или в Управлении организации медико-экспертной работы ТФОМС.
6.Копия "Карты МЭЭ" направляется в отдел сопровождения проектов в системе ОМС.
7.Все случаи, при которых выявлены нарушения: непредставление учетных форм первичной медицинской документации (код нарушения 3.1), невыполнение установленного набора медицинских услуг (коды нарушений 1.3; 3.2; 3.4), вносятся в "Сводный акт целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов по диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (далее - "Сводный акт") (приложение N 2 к настоящему Порядку целевой МЭЭ).
8."Сводный акт" оформляется в 2-х экземплярах, подписывается специалистом-экспертом ТФОМС или межмуниципального филиала ТФОМС, подписывается руководителем/ответственным представителем медицинской организации, заверяется печатью медицинской организации. 1-й экземпляр "Сводного акта" и соответствующей "Карты МЭЭ" остается в медицинской организации и является основанием для возврата средств на счет ТФОМС за необоснованно оплаченные случаи диспансеризации детей-сирот в 10-дневный срок с момента получения документов медицинской организацией. 2-й экземпляр "Сводного акта" остается в межмуниципальном филиале ТФОМС или в Управлении организации медико-экспертной работы ТФОМС. Копия "Сводного акта" направляется в отдел сопровождения проектов в системе ОМС.
9.Целевая внеплановая МЭЭ реестров счетов проводится специалистом-экспертом Управления организации медико-экспертной работы ТФОМС или межмуниципального филиала ТФОМС в медицинской организации в присутствии ее ответственных представителей. Целевая внеплановая МЭЭ реестров счетов проводится по письменному обращению законных представителей детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в отношении которых осуществлялась диспансеризация, или в иных случаях.