Приложение к Приказу от 02.08.2011 г № 764-П Порядок
О действиях судебно-медицинских экспертов в случаях ненасильственной смерти детей
В Приказах министра здравоохранения Свердловской области от 12.01.2009 N 4-п "О совершенствовании работы областной комиссии по разбору случаев детской смертности" и от 15.04.2009 N 405-п "О внесении изменений в приказ министра здравоохранения Свердловской области от 12.01.2009 N 4-п" судебно-медицинским экспертам вменяется обеспечение судебно-медицинской экспертизы случаев смерти детей первого года жизни вне лечебного учреждения от неизвестных причин.
В то же время, как показывают результаты недавних проверок экспертной документации, в этом вопросе до сих пор имеются существенные недостатки, связанные с методическими и профессиональными упущениями судебно-медицинских экспертов, особенно в районных отделениях ГБУЗ СО "Бюро судебно-медицинской экспертизы" в части осмотра трупов детей на местах обнаружения, неполноты секционного исследования и забора материала для лабораторных исследований, а также спектра последних, не системной оценки всей совокупности полученных данных, дефектов в построении диагноза, неполноты, недостаточной обоснованности выводов и пр.
В целях улучшения данного вида экспертной деятельности необходимо соблюдать порядок работы судебно-медицинских экспертов в случаях внезапной смерти детей:
1.На местах обнаружения трупа ребенка судебно-медицинскому эксперту необходимо, исключив внешние признаки насильственной смерти, производить максимально подробный и тщательный сбор сведений о состоянии здоровья ребенка при жизни, изучать имеющиеся у родственников умершего медицинские документы (карту развития ребенка, истории болезни, в случае необходимости, "обменную карту" матери и т.д.).
2.Заведующие отделом экспертизы трупов (г. Екатеринбург), городскими и районными отделениями бюро судебно-медицинской экспертизы в случае поступления на судебно-медицинское исследование трупа ребенка до 1 года должны незамедлительно сообщить об этом куратору их структурного подразделения из числа заместителей начальника бюро для общей оценки случая и составления плана предстоящей работы.
3.Судебно-медицинское исследование трупов детей до 1 года в случаях внезапной смерти следует производить в присутствии представителя медицинского учреждения, в котором наблюдался ребенок при жизни. Не следует начинать вскрытие трупа ребенка без тщательного изучения всей совокупности собранной по данному делу (в случае вынесения представления о назначении судебно-медицинской экспертизы через следователя) необходимой медицинской документации, касающейся развития ребенка и имевшихся у него заболеваний; указанные сведения должны быть подробно отражены в "Акте судебно-медицинского исследования" либо в "Заключении эксперта".
4.Судебно-гистологическое исследование кусочков органов и тканей от трупов данной категории является обязательным. В направлении на судебно-гистологическое исследование необходимо указывать разборчивым почерком фамилию и инициалы умершего ребенка; пол; число, месяц и год рождения; даты смерти и проведения вскрытия; номер "Акта" ("Заключения"); обстоятельства наступления смерти в полном объеме (с учетом данных и информации, полученных при осмотре места обнаружения трупа); развернутый судебно-медицинский диагноз; цель назначения судебно-гистологического исследования; перечень всех направляемых на исследование объектов и их соответствующее количество, при необходимости использовать маркировку объектов. С направлением на судебно-гистологическое исследование следует предоставлять протокольную часть "Акта судебно-медицинского исследования трупа" и подробный анализ медицинской документации (карты развития ребенка, истории болезни, выписки из истории болезни, "обменной карты" матери и другой имеющейся медицинской документации).
5.На судебно-гистологическое исследование кусочки внутренних органов следует направлять в соответствии с п. 72.12 Приказа Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 N 346н:
"72.12. При скоропостижной смерти детей грудного и раннего возраста на исследование, наряду с другими органами и тканями, направляют:
- часть гортани с голосовыми связками и региональными лимфатическими узлами;
- три кусочка трахеи - начальную часть (вместе с участками щитовидной железы для ориентации об уровне трахеи), среднюю (с паратрахеальными лимфатическими узлами) и область бифуркации (с начальными отделами обоих главных бронхов);
- внелегочные бронхи и кусочки из области корня легких с перибронхиальными лимфоузлами;
- ткань легких из участков с максимально и умеренно выраженными изменениями;
- стенку глотки, миндалины с дужками, слюнные железы;
- мазки-отпечатки слизистой оболочки гортани, трахеи, бронхов, поверхности разрезов легких;
- центральные и периферические органы иммуногенеза (вилочковую железу) лимфоузлы, селезенку, лимфоидную ткань желудочно-кишечного тракта;
- сердце с клапанным аппаратом;
- печень;
- тонкий и толстый отделы кишечника;
- надпочечники".
6.Спектр лабораторных анализов не следует ограничивать лишь гистологическим исследованием, во всех случаях проводится химическое, микробиологическое и вирусологическое исследование, направляя (через муниципальную ЦРБ, ЦГБ) в местную бактериологическую лабораторию стерильно изъятый из трупа трупный материал в соответствии с п.п. 78.1 - 78.10 Приказа Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 N 346н.
7.Сразу после проведения судебно-медицинского исследование трупа представлять в Центр мониторинга и анализа детской смертности (ЦМИАДС) в ГУЗ "Областная детская клиническая больница N 1" по тел./факсу 240-34-25 "Экстренное извещение на случай смерти ребенка в возрасте до 1 года" установленного образца (приложение 5 к Приказу министра здравоохранения Свердловской области от 12.01.2009), копию которого по факсу отправлять в канцелярию ГБУЗ СО "Бюро судебно-медицинской экспертизы" (тел. 243-40-63).
8.Во всех случаях заполнения свидетельства о смерти детей (от 0 до 18 лет) с предварительным диагнозом в течение 1 месяца диагноз должен быть уточнен, а свидетельство о смерти с окончательным диагнозом ("взамен предварительного" либо "взамен окончательного") должно быть выслано факсом в канцелярию ГБУЗ СО "Бюро судебно-медицинской экспертизы" для организации медицинского обследования, а от туда после проверки в ЦМИАДС ГУЗ Областная детская клиническая больница N 1.
В случае когда диагноз при вскрытии не установлен, предварительный судебно-медицинский диагноз формулируется как "Мгновенная смерть" - код по МКБ R 96.0, либо "Смерть, наступившая менее, чем через 24 часа с момента появления симптомов и не имеющая другого объяснения" - код по МКБ R 96.1. Диагноз "Синдром внезапной смерти" (код по МКБ - R 96.) может быть поставлен только после проведения всех лабораторных дополнительных исследований и исключения других возможных причин смерти.
9.Все случаи судебно-медицинского исследования трупов детей с ненасильственными причинами смерти, как правило, являются сложными для диагностики. Они требуют повышенного внимания, углубленного анализа всех имеющихся данных, системного подхода и должны обсуждаться коллегиально до составления и направления экспертного документа следователю.
Для этого:
протокольная часть акта исследования трупа ребенка до года должна быть передана куратору по факсу или электронной почте в течение 4 - 5 рабочих дней после вскрытия, кураторам после проверки передать протокольную часть в ГБУЗ СО "Бюро судебно-медицинской экспертизы" для организации медицинского обследования для подготовки комиссионного разбора случая;
заведующим химическим и гистологическим отделениями в случаях материнской и детской смерти результаты проведенных исследований оформлять в 3 экземплярах (один из которых передавать в ГБУЗ СО "Бюро судебно-медицинской экспертизы" для организации медицинского обследования);
экспертам всех районных отделений ГБУЗ СО "Бюро судебно-медицинской экспертизы" и Нижнетагильского городского отдела после получения результатов всех лабораторных исследований трупа ребенка направлять их копии в ГБУЗ СО "Бюро судебно-медицинской экспертизы" для организации медицинского обследования.