Приложение к Постановлению от 05.09.2011 г № 3640 Положение
Форма акта отбора параллельных проб сточных вод акт отбора параллельных проб сточных вод
"____" _____________ 20__ г. г. Екатеринбург
Мы, нижеподписавшиеся, представитель(и) организации водопроводно-
канализационного хозяйства ________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
и представитель (и) абонента
___________________________________________________________________________
(наименование абонента)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
и представитель(и) организации (лаборатории) со стороны абонента
___________________________________________________________________________
(наименование организации (лаборатории)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
составили настоящий акт по факту отбора параллельных проб сточных вод из
контрольных колодцев согласно условиям договора от ____________ N ________.
Время уведомления Время прибытия
об отборе проб _______________ Время убытия _________________
| Номер пробы |
Номер
и месторасположение
контрольного колодца |
Время
отбора |
Визуальные
особенности
пробы |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Цель исследования |
Определение состава и свойств
сточной воды по показателям,
регламентированным условиями
договора от N |
| Метод отбора |
Ручной |
| Тип пробы |
Точечная |
| Характеристика посуды, в которую
произведен отбор проб для: |
|
| организации
водопроводно-канализационного
хозяйства |
|
| абонента |
|
| организации (лаборатории) |
|
| Способ доставки проб в лабораторию: |
|
| организации
водопроводно-канализационного
хозяйства |
Термоконтейнер с температурой
от +3 град. C до +4 град. C |
| абонента |
|
| организации (лаборатории) |
|
| Маркировка проб |
Выполнена представителем организации
водопроводно-канализационного
хозяйства в присутствии
представителя(ей) абонента и
организации (лаборатории) |
| Климатические условия |
|
| Особые отметки |
|
Акт составлен в 3 экземплярах:
1-й экз. - организации водопроводно-канализационного хозяйства
2-й экз. - ____________________________________________________________
(наименование абонента)
3-й экз. - ____________________________________________________________
(наименование организации (лаборатории)
Представитель(и) организации
водопроводно-канализационного
хозяйства _____________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Представитель(и) абонента _____________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Представитель(и) организации
(лаборатории) _____________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)