Приложение к Приказу от 14.09.2011 г № 296 Регламент
Порядок проведения медико-экономической экспертизы случаев углубленной диспансеризации подростков в возрасте 14 лет
1.Настоящий Порядок устанавливает единые организационные принципы проведения медико-экономической экспертизы законченных случаев углубленной диспансеризации подростков в возрасте 14 лет страховыми медицинскими организациями Свердловской области.
Подлежат диспансеризации подростки в возрасте 14 лет с датой рождения с 01.01.1997 по 31.12.1997 в 2011 году и с датой рождения с 01.01.1998 по 31.12.1998 в 2012 году. Каждый подросток проходит диспансеризацию 1 раз.
2.Медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) проводится специалистами СМО или ТФОМС в целях подтверждения объемов медицинских услуг в рамках диспансеризации подростков, обоснованности предъявления на оплату медицинскими организациями законченных случаев диспансеризации подростков, достоверности и соответствия данных реестров счетов записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации.
3.МЭЭ проводится на основании плана-задания, сформированного страховой медицинской организацией с помощью АРМ А82 "Проведение экспертизы" методом экспертной выборки по АПП "Посещения по диспансеризации подростков" код 91 (по кодам посещения 2339 или 2334). Объем экспертизы - не менее 20% от количества посещений, предъявленных медицинской организацией по диспансеризации подростков в возрасте 14 лет за отчетный период.
4.При проведении МЭЭ оценивается:
1) соответствие записи в медицинской документации (учетная форма N 112/у "История развития ребенка" или форма N 026/у-2000 "Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений") данным Карты углубленной диспансеризации подростка (Карта углубленной диспансеризации юноши 14 лет или девушки 14 лет), утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 02.08.2011 N 763-п "Об организации проведения углубленной диспансеризации подростков в возрасте 14 лет в Свердловской области в 2011 году", коду посещения в учетной форме N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента";
2) выполнение объема обязательных исследований и осмотров врачами-специалистами в соответствии с Порядком проведения углубленной диспансеризации подростков в возрасте 14 лет, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 02.08.2011 N 763-п "Об организации проведения углубленной диспансеризации подростков в возрасте 14 лет в Свердловской области в 2011 году";
3) наличие оформленного врачом педиатром заключения по итогам диспансеризации с определением группы здоровья и рекомендаций по дополнительному обследованию и лечению с учетом выявленной патологии.
Законченным случай углубленной диспансеризации подростка в возрасте 14 лет считается:
по коду посещения 2339 - при условии выполнения УЗИ щитовидной железы, УЗИ репродуктивных органов (органов малого таза у девушек и мошонки у юношей), осмотров девушек и юношей врачом эндокринологом, врачом акушером-гинекологом (девушек) и врачом урологом-андрологом (юношей);
по коду 2334 - при выполнении вышеуказанных методов обследования, осмотров врачей, а также дополнительных исследований гормонального статуса при наличии показаний:
- исследование тиреотропного гормона (по рекомендации эндокринолога);
- при ожирении - исследование иммунорективного инсулина, кортизола;
- при задержке полового развития - исследование на лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, тестостерон (юноши), эстрадиол (девушки).
5.При проведении углубленной диспансеризации подростков в возрасте 14 лет могут быть использованы результаты предыдущих функциональных и лабораторно-диагностических исследований, если давность их не превышает трех месяцев до момента проведения диспансеризации.
6.При невыполнении полного объема обязательных исследований, осмотров врачами-специалистами и отсутствии оформленного врачом педиатром заключения с определением группы здоровья и рекомендациями по дополнительному обследованию и лечению с учетом выявленной патологии, случай углубленной диспансеризации подростка 14 лет считается незаконченным и подлежит снятию с оплаты по результатам медико-экономической экспертизы по коду дефекта "Незаконченный случай (невыполнение стандарта), что соответствует коду дефекта 4.6.1 (включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией) по "Перечню оснований для отказа к оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан", утвержденному Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, а также внесенному в дополнительное соглашение к договору на оказание и оплату медицинской помощи.
7.Не предоставление первичной медицинской документации и отсутствие записи в ней подлежит снятию с оплаты по результатам медико-экономической экспертизы по коду дефекта 4.1 "Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (за исключением случаев изъятия в соответствии с законодательством с предъявлением в таких случаях ксерокопии медицинской документации, заверенной уполномоченным лицом медицинского учреждения)".
8.Результаты медико-экономической экспертизы (МЭЭ) оформляются актами МЭЭ по форме, установленной ТФОМС Свердловской для проведения контроля случаев оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических подразделениях в рамках региональной программы модернизации здравоохранения.