Приложение к Приказу от 14.09.2011 г № 296 Регламент
Перечень кодов комплексных амбулаторно-поликлинических посещений, используемых при проведении углубленной диспансеризации подростков в возрасте 14 лет в рамках региональной программы модернизации здравоохранения свердловской области
| Код посещения | Наименование посещения | Код специальности врача |
| 2339 | Комплексное посещение "Углубленная диспансеризация подростка 14 лет (без гормональных исследований)" | 57 |
| 2334 | Комплексное посещение "Углубленная диспансеризация подростка 14 лет (с дополнительными гормональными исследованиями)" | 57 |
Форма
ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ СРЕДСТВ НА ВНЕДРЕНИЕ СТАНДАРТОВ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПОВЫШЕНИЕ ДОСТУПНОСТИ АМБУЛАТОРНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПРЕДОСТАВЛЯЕМОЙ
ВРАЧАМИ-СПЕЦИАЛИСТАМИ И ПРОВЕДЕНИЕ УГЛУБЛЕННОЙ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПОДРОСТКОВ В ВОЗРАСТЕ 14 ЛЕТ
N __________ ОТ __________________
__________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
НА ПОЛУЧЕНИЕ СРЕДСТВ ОТ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
НА ________________
(месяц, год)
ПО ДОГОВОРУ О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ОТ _______________ N __________
Наименование показателя | N стр. | Единица измерения | Значение показателя |
1 | 2 | 3 | 4 |
Остаток средств, неиспользованных на начало периода | 1 | руб. | |
из них: - по внедрению стандартов медицинской помощи при оказании стационарной медицинской помощи | 1.1 | руб. | |
- по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами | 1.2 | руб. | |
- по диспансеризации подростков в возрасте 14 лет | 1.3 | руб. | |
Получено средств на авансирование мероприятий по внедрению стандартов медицинской помощи и повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами в рамках региональной программы модернизации здравоохранения субъекта Российской Федерации, в период, на который представлена заявка | 2 | руб. | |
из них: - по внедрению стандартов медицинской помощи при оказании стационарной медицинской помощи | 2.1 | руб. | |
- по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами | 2.2 | руб. | |
- по диспансеризации подростков в возрасте 14 лет | 2.3 | руб. | |
Сумма средств для внедрения стандартов медицинской помощи при оказании стационарной медицинской помощи | 3 | руб. | |
Сумма средств на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами | 4 | руб. | |
в том числе: сумма средств на диспансеризацию подростков в возрасте 14 лет | 4.1 | руб. | |
Итого: сумма заявки (объем средств для перечисления в страховую медицинскую организацию) (стр. 5 = (стр. 3 + стр. 4) - стр. 1 - стр. 2) | 5 | руб. | |
из них: - по внедрению стандартов медицинской помощи при оказании стационарной медицинской помощи (стр. 5.1 = (стр. 3 - стр. 1.1 - стр. 2.1)) | 5.1 | руб. | |
- по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами (стр. 5.2 = (стр. 4 - стр. 4.1) - стр. 1.2 - стр. 2.2) | 5.2 | руб. | |
- по диспансеризации подростков в возрасте 14 лет (стр. 5.3 = (стр. 4.1 - стр. 1.3 - стр. 2.3)) | 5.3 | руб. |
Руководитель страховой ___________________________ _____________ медицинской организации (филиала) (Ф.И.О.) (подпись) Главный бухгалтер страховой ___________________________ _____________ медицинской организации (филиала) (Ф.И.О.) (подпись) М.П. "__" _________ 20__ г.