Приложение к Постановлению от 29.09.2011 г № 656
В Администрацию муниципального образования
Камышловский муниципальный район
от __________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
____________________________________________,
проживающего(ей) ____________________________
_____________________________________________
(адрес регистрации, адрес проживания)
_____________________________________________
_____________________________________________
(паспортные данные)
контактный телефон __________________________ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне Социальную карту потребительского рынка.
С условиями проекта "Социальная карта потребительского рынка" на территории муниципального образования Камышловский муниципальный район, а также о порядке использования Социальной карты потребительского рынка на территории муниципального образования Камышловский муниципальный район ознакомлен и согласен.
О наступлении обстоятельств, влекущих возврат (изъятие) Социальной карты потребительского рынка, проинформирован.
Дата __________________ Подпись заявителя ___________________________
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
существующим технологиям обработки документов в следующем объеме:1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) информация об использовании Социальной карты потребительских услуг.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления.
"_____" 20__ г. ______________________
(подпись заявителя)
Заявление принял:
"_____" 20__ г. ______________________
(подпись специалиста)