Приложение к Постановлению от 29.09.2011 г № 2615 Административный регламент
Главе Полевского городского округа
Д.В. Филиппову
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предварительно согласовать ______________________________________
в лице ____________________________________________________________________
(наименование лица, на которое оформляется земельный участок)
место для строительства: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
на земельном участке площадью ______________________________________ кв. м,
(площадь участка в кв. м)
в _________________________________________________________________________
(испрашиваемое право: аренда с указанием срока)
предполагаемое место размещения: Свердловская область, город Полевской,
____________________________________________________________________________
О себе сообщаю следующее:
Заявитель: ________________________________________________________________
Место жительства (прописка): ______________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
Дата подачи заявления: Подпись заявителя:
"___" _____________ 201_ года ______________________