Приложение к Постановлению от 04.10.2011 г № 1043 Согласие
Информированное добровольное согласие на проведение тестирования
Я, нижеподписавшийся(аяся), _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина,
законного представителя)настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 31 "Право граждан на информацию о состоянии здоровья" Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1, в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме, проинформирован(а) о предстоящем тестировании, его целях и формах.
Получив полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы, подтверждаю, что мне понятны используемые термины, суть предстоящей процедуры, добровольно в соответствии со статьей 32 "Согласие на медицинское вмешательство" Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 даю свое согласие на проведение мне тестирования методом (нужное подчеркнуть):
- иммунохроматографического анализа (экспресс-тест);
- электропунктурного вегетативного резонансного теста ("Имедис-БРК-ПК").
Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия на проведение тестирования мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
Настоящее согласие действительно на протяжении (указать срок).
"__" ____________ 20__ г. ________________________ /______________________/
(подпись гражданина - (расшифровка подписи)
законного представителя)
Настоящий документ оформлен мной:
_______________________________________________________________________
(медицинский работник)