Приложение к Решению от 31.08.2005 г № 154 Информация
ПРОТОКОЛ
О ________________________________________________________
(квалификация правонарушения, нормативный акт,
предусматривающий ответственность за данное правонарушение)
"__" _____________ г. __________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, составляющего протокол)
составил настоящий протокол в том, что ___________________________
__________________________________________________________________
(где, когда, кем совершено, в чем оно выразилось)
Причиненный ущерб _____________________________________________
Факт правонарушения подтверждается свидетелями:
1. ___________________________________________ ___________________
(фамилия, инициалы, адрес места жительства) (подпись свидетеля)
2. ___________________________________________ ___________________
(фамилия, инициалы, адрес места жительства) (подпись свидетеля)
Потерпевшим является (заполняется при наличии потерпевшего) ______
___________________________________________ ______________________
(фамилия, инициалы, адрес места жительства) (подпись потерпевшего)
СВЕДЕНИЯ О НАРУШИТЕЛЕ:
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
2. Дата и место рожден ________________________________________
3. Адрес, N телефона __________________________________________
4. Место и адрес работы (учебы), N телефона ___________________
__________________________________________________________________
5. Занимаемая должность _______________________________________
6. Размер месячной зарплаты (пенсии, стипендии) _______________
7. Семейное положение __________, на иждивении ________________
8. Подвергался ли административным взысканиям, когда и за что
__________________________________________________________________
9. Документ, удостоверяющий личность __________________________
__________________________________________________________________
(серия, N, когда и кем выдан)
С протоколом ознакомлен: ______________________________________
(подпись нарушителя)
Объяснения нарушителя: ___________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о родителях несовершеннолетнего нарушителя или лицах,
их заменяющих:
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
2. Дата и место рождения ______________________________________
3. Адрес, N телефона __________________________________________
4. Место и адрес работы (учебы), N телефона ___________________
5. Занимаемая должность _______________________________________
6. Размер месячной зарплаты (пенсии, стипендии) _______________
Источник существования ________________________________________
7. Семейное положение _________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность __________________________
__________________________________________________________________
(серия, N, когда и кем выдан)
Протокол составил: ____________________________________________
Принятое по делу решение ______________________________________
Начальник ______________________ ____________________________