Приложение к Постановлению от 17.10.2011 г № 4947 Административный регламент
Начальнику управления образования
городского округа Ревда
Мещерских Т.В.
_________________________________
(Ф.И.О. одного из родителей)
_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу поставить на очередь в муниципальное дошкольное образовательное
учреждение детский сад N ____ мою(его) дочь/сына __________________________
(Ф.И.О. ребенка)
____________________________________________________________ года рождения.
Домашний адрес, контактный телефон: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
Ф.И.О. матери, место работы, должность, телефон: __________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Ф.И.О. отца, место работы, должность, телефон: ____________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дополнительные сведения (нужное подчеркнуть) Перечень сданных документов:
- многодетные родители; ____________________________
- один из родителей инвалид; ____________________________
- ребенок инвалид; ____________________________
- военнослужащие; ____________________________
- уволенные с военной службы; ____________________________
- судьи; ____________________________
- чернобыльцы; ____________________________
- сотрудники милиции, прокуратуры; ____________________________
- дети сотрудников органов наркоконтроля; ____________________________
- принимали участие в боевых действиях;
- ребенок, достигший 3-летнего возраста, посещающий детский сад N 16;
- ребенок нуждается в лечении в специализированном детском саду;
- дети работников МДОУ;
и т.д. ____________________________________________________________________
Дата "____" __________________ 20__ г. _________________ Подпись
На обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении,
включающую в себя: хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование в целях принятия решения, совершения действий, связанных с
комплектованием дошкольных учреждений, распространение (для ограниченного
круга лиц - на заседаниях Комиссии по комплектованию в целях распределения
мест в дошкольных учреждениях; для неограниченного круга лиц - размещение
на бумажном носителе Ф.И.О., дату рождения Вашего ребенка для включения его
в общий список детей, которым предоставлены места в детском саду по итогам
комплектования); размещение на сайте администрации городского округа Ревда
в разделе "Образование" Ф.И.О. ребенка для включения его в очередь будущих
воспитанников,
согласен(на), не согласен(на) <*> (нужное указать письменно) - ____________
___________________________________________________________________________
______________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
--------------------------------
<*> В данном случае указать тот вид обработки персональных данных, с
которым Вы не согласны.