Приложение к Приказу от 01.11.2011 г № 362 Положение
Расчет суммы средств рфопм по страховой медицинской организации _____________________________________________________ наименование страховой медицинской организации за период с ________ по ________
| Базовая сумма средств, удержанных по результатам контроля, подлежащая распределению | в том числе | Сумма, подлежащая распределению в резерв предупредительных мероприятий (гр. 6 + гр. 7) | в том числе | |||
| Удержания по результатам ЭКМП | Удержания по результатам МЭЭ | (70% от гр. 3) | (5% от гр. 4) | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| ИТОГО | ||||||
| Использовано средств РФОПМ | x | x | x | |||
| Остаток средств РФОПМ | x | x | x |
Примечание:
1.Поля, отмеченные "x", заполнению не подлежат.
2.Базовая сумма средств, удержанных по результатам контроля, и подлежащая к распределению, должна быть отражена в полном объеме в ЦБД ТФОМС средствами ИАС-4 "А 83 Денсредства СМО".
Справочно указывается информация о средствах РФПМ по ранее поданным заявкам, находящимся на рассмотрении экспертной комиссии ТФОМС СО.
Руководитель СМО __________________ _______________________________________
подпись Ф.И.О.
_______________
М.П. дата