Приложение к Приказу от 01.11.2011 г № 362 Положение
Заявка на согласование использования средств резерва финансирования предупредительных мероприятий в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования свердловской области
| Наименование страховой
медицинской организации |
|
| Наименование медицинского учреждения |
|
| Дата и сумма предыдущего выделения
финансовых средств из РФПМ данному МУ |
|
|
| Направление
использования
средств РФПМ |
Конкретный перечень позиций
расходования (расходуемые
материалы, запасные части,
медицинская техника и т.п.) |
Количество
единиц
(объем) |
Цена
единицы |
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель СМО __________________ _______________________________________
подпись Ф.И.О.
________________
М.П. дата