Приложение к Приказу от 03.11.2011 г № 1178-П
Входящий номер: __________________________ от ____________
(заполняется лицензирующим
органом)
Регистрационный номер: __________________________ от ____________
(заполняется лицензирующим
органом)
В Министерство здравоохранения
Свердловской области
_______________________________
_______________________________
(полное наименование заявителя)ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата <*> / копии лицензии, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
предпринимателя/государственный регистрационный номер -
для юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат <*> / копию лицензии на медицинскую деятельность.
(нужное подчеркнуть)
"__" _________20_ г. Руководитель
организации-заявителя ______________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
--------------------------------<*> В случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии прилагается испорченный бланк лицензии и платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.