Приложение к Приказу от 03.11.2011 г № 1178-П
В Министерство здравоохранения
Свердловской области
_________________________________
_________________________________
(полное наименование заявителя)ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ/СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
просим выдать выписку/сведения из реестра лицензий.
Дата "__" __________ 20__ г.
Руководитель организации-заявителя _____________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.