Приложение к Приказу от 03.11.2011 г № 1179-П Сведение

Сведения о профессиональной подготовке специалистов фармацевтической организации

N п/п	Ф.И.О.	Занимаемая должность	Стаж работы по специальности	Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации; усовершенствование за последние 5 лет, наименование темы; сертификат - дата выдачи, специальность)
				диплом об образовании	сертификат специалиста	усовершенствование	категория
1	2	3	4	5	6	7	8

Подпись руководителя ______________
М.П.

Входящий номер:          ____________________________________ от __________
                                    (заполняется
                               лицензирующим органом)
Регистрационный номер:   ____________________________________ от __________
                                    (заполняется
                               лицензирующим органом)
                                                         В МИНИСТЕРСТВО
                                                        ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                      СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
(ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ИЛИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

регистрационный N _________, выданного ____________________________________
                                       (наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________ по ____________.

В связи с:
______ <*> прекращением осуществления деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем по одному адресу или нескольким адресам, указанным в лицензии;
______ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, указанным в лицензии, выполнение которых прекращается
Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, паспортные данные индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя
5.	Вид объекта, на котором прекращается деятельность, либо прекращается выполнение (оказание) работ (услуг)	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса), на котором прекращается деятельность либо выполнение (оказание) работ (услуг)		Виды работ (услуг), выполнение (оказание) которых прекращается
6.	1. Аптечные организации ___ Аптека готовых лекарственных форм			___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ Аптека производственная			___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___ изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов			___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___ изготовление лекарственных препаратов, в том числе асептических; ___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ Аптечный пункт			___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ Аптечный киоск			___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	2. Структурные подразделения медицинских организаций: ___ Аптека готовых лекарственных форм			___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ Аптека производственная			___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___ изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов			___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___ изготовление лекарственных препаратов, в том числе асептических; ___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ Аптечный пункт			___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ Аптечный киоск			___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	3. Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации ___ Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики			___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ Амбулатория			___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ Фельдшерский пункт			___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ Фельдшерско- акушерский пункт			___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	4. Индивидуальные предприниматели			___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	5. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств			хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
7.	Дата прекращения осуществления деятельности либо выполнения (оказания) работ (услуг)
8.	ОГРН
9.	ИНН
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)		Код подразделения ________________________________ Адрес налоговой инспекции ________________________________
11.	Контактный телефон, факс
12.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице ____________________________________________________________________ Ф.И.О., должность руководителя юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности. --------------------------------

<*> Просим предоставить лицензию в форме электронного документа

(предоставляется по просьбе лицензиата с 1 июля 2012 г.). "___" __________ 20__ г. Руководитель/представитель организации-заявителя __________________________ Ф.И.О., должность, подпись М.П.

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что ______________________________, представитель
                                          Ф.И.О.
лицензиата ______________________________ представил, а лицензирующий орган
Министерство  здравоохранения  Свердловской  области  принял  от лицензиата
"____" ___________ 20__ г.  за  N __________  нижеследующие документы,  для
переоформления лицензии на фармацевтическую деятельность:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии (государственная пошлина в размере 200 рублей)
3.	Оригинал действующей лицензии
4.	Прочие документы, свидетельствующие о наличии у лицензиата возможности выполнения лицензионных требований и условий
5.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование

--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариально, предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал: ___________________   Документы принял: ___________________
___________________________________   _____________________________________
    Ф.И.О., должность, подпись              Ф.И.О., должность, подпись
                                      М.П.