Приложение к Приказу от 03.11.2011 г № 1179-П
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ___________________, представитель лицензиата
Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Свердловской
области принял от лицензиата "___" ________ 20__ г. за N ____________
нижеследующие документы для переоформления лицензии на фармацевтическую
деятельность:| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
| 1. | Заявление | ||
| 2. | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии (государственная пошлина в размере 2600 рублей) | ||
| 3. | Оригинал действующей лицензии | ||
| 4. | Прочие документы, свидетельствующие о наличии у лицензиата возможности выполнения лицензионных требований и условий | ||
| 5. | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариально, предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: ___________________ Документы принял: ____________________
___________________________________ ______________________________________
Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись
М.П.ПЕРЕЧЕНЬ
ОБОРУДОВАНИЯ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
_____________________________________________________
Наименование и адрес учреждения
на каждый обособленный объект
| Описание | Помещения аптечного учреждения/предприятия | Административнобытовые и прочие (в т.ч. кабинет заведующего) | Документ, подтверждающий право пользования оборудования | |||||||
| Торговый зал | Для хранения лекарственных средств | Для хранения иных групп | Для хранения препаратов, требующих техническую укрепленность | ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ПОМЕЩЕНИЯ | ||||||
| Ассистентская | Дистилляционная | Асептическая | Стерилизационная | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Расположение в здании | ||||||||||
| Площадь | ||||||||||
| Холодильное оборудование | ||||||||||
| Шкафы | ||||||||||
| Стеллажи | ||||||||||
| Поддоны | ||||||||||
| Термометры/ Гигрометры | ||||||||||
| Соблюдение сохранности |
М.П.
Ф.И.О.и подпись руководителя _____________________
--------------------------------
<*> - Указать этаж, N комнаты, согласно плана БТИ, действующего на момент представления документов.
<**> - Указать конкретную марку холодильного оборудования и температуру при его эксплуатации.
<***> - Предоставляются копии документов, заверенные руководителем.