Приложение к Приказу от 03.11.2011 г № 1179-П Сведение
Входящий номер: ____________________________________ от __________
(заполняется
лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ____________________________________ от __________
(заполняется
лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
_______________________________
_______________________________
(полное наименование заявителя)ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА <*> / КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, В СООТВЕТСТВИИ С ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 06.07.2006 N 416 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ
ПОЛОЖЕНИЯ О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица,
место жительства индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер -
для индивидуального предпринимателя /
государственный регистрационный номер - для юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат <*> / копию лицензии на фармацевтическую
деятельность.
(нужное подчеркнуть)
"___" ___________ 20__ г. Руководитель
организации-заявителя __________________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
--------------------------------<*> В случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии прилагается испорченный бланк лицензии и платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.