Приложение к Приказу от 03.11.2011 г № 1179-П Сведение
Министерство здравоохранения
Свердловской области
_______________________________
_______________________________
(полное наименование заявителя)ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ/СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
просим выдать выписку/сведения из реестра лицензий.
Дата "____" _____________ 20__ г.
Руководитель
организации-заявителя ________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Вх. N _______________________
от "___" ____________ 20__ г.