Приложение к Приказу от 03.11.2011 г № 1180-П Опись
Входящий номер: ____________________________________ от __________
(заполняется
лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ____________________________________ от __________
(заполняется
лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
_______________________________________
_______________________________________
(полное наименование заявителя)ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА <*> / КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, ПО КУЛЬТИВИРОВАНИЮ
НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ, В СООТВЕТСТВИИ
С ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 04.11.2006 N 468 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЙ
О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ"
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя
и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер -
для индивидуального предпринимателя /
государственный регистрационный номер - для юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат <*> / копию лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, по
культивированию наркосодержащих растений.
(нужное подчеркнуть)
"___" _____________ 20__ г. Руководитель
организации-заявителя _____________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
--------------------------------<*> В случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии прилагается испорченный бланк лицензии и платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.