Приложение к Приказу от 11.11.2011 г № 377 Заключение
Временный порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и формирования сумм неоплаты (уменьшения оплаты) по обязательному медицинскому страхованию и в рамках рпмз (далее — временный порядок)
Данный Временный порядок действует до готовности программного обеспечения А82 "Проведение экспертизы", определяет порядок формирования плана-задания на проведение в амбулаторно-поликлинических подразделениях МЭЭ и ЭКМП в рамках РПМЗ, учетные формы по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и расчет размера сумм неоплаты (уменьшения оплаты) из средств Территориальной программы ОМС и из средств ФФОМС.
Суммы, не подлежащие оплате по результатам проведенного контроля, удерживаются со счетов медицинской организации - основного (из средств территориальной программы обязательного медицинского страхования) и счета РПМЗ (из средств ФФОМС) при последующих платежах.
1.План-задание на проведение МЭЭ, ЭКМП формируется средствами А82 "Проведение экспертизы". До введения в действие программного обеспечения, позволяющего идентифицировать случаи лечения из плана-задания, оплачиваемые из средств РПМЗ, страховые медицинские организации определяют их следующим образом:
- путем сопоставления реестра посещений, подлежащего оплате из средств обязательного медицинского страхования с данными реестра, сформированного медицинской организацией с помощью программного обеспечения А37 "Формирование реестров по модернизации" (в части АПП) и представленного в СМО на оплату за соответствующий экономический период;
- путем формирования плана-задания как плановой тематической экспертизы по кодам посещений и кодам специалистов, по которым осуществляется доплата из средств ФФОМС в рамках РПМЗ (начиная с экономического периода "апрель 2011 года").
2.По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи заполняются учетные формы:
- "Акт МЭЭ", утвержденный настоящим Приказом;
- "Акт ЭКМП (плановой)", утвержденный настоящим Приказом;
- "Акт ЭКМП (целевой)", утвержденный настоящим Приказом;
- "Сводный акт экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в поликлинике (МЭЭ и ЭКМП)", утвержденный в совместном Приказе Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 31.08.2010, N 830-п/235 - для формирования сумм отказа от оплаты медицинской помощи (уменьшения оплаты), удерживаемых с основного счета (из средств ОМС), с помощью действующего программного обеспечения;
- "Приложение к Сводному акту экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в поликлинике (МЭЭ и ЭКМП)", оплачиваемых из средств ФФОМС в рамках РПМЗ" (прилагается к Временному порядку) для формирования сумм неоплаты (уменьшения оплаты) за оказанную медицинскую помощь, удерживаемых со счета РПМЗ (из средств ФОМС).
3.Расчет размера сумм неоплаты (уменьшения оплаты) по основному счету из средств Территориальной программы ОМС производится по коду дефекта в соответствии с "Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан", утвержденным в Соглашении N 9 "О внесении дополнений в тарифное Соглашение по ОМС на территории Свердловской области на 2011 г.".
В таблицах NN 1, 2 приведено соответствие кодов дефектов действующего программного обеспечения, утвержденных совместным Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и ФФОМС Свердловской области от 31.08.2010 N 830-п/235, кодам дефектов Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, утвержденных Приказом ФОМС от 01.12.2011 N 230, и размеры финансовых санкций.
Таблица N 1
ПЕРЕЧЕНЬ ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРОВ ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЭЭ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ
ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ
Код дефекта
по Приказу
МЗ СО и ТФОМС
от 31.08.2010
N 830-п/235 |
Код дефекта
по Приказу
ТФОМС
от 01.12.2010
N 230 |
Название кода дефекта |
% уменьшения
оплаты от
предъявленной
к оплате
суммы |
1 |
2 |
3 |
4 |
10 |
3.9 |
Необоснованное посещение |
100% |
11 |
4.6.1 |
Отсутствие записи
в амбулаторной карте |
100% |
12 |
4.1 |
Отсутствие амбулаторной карты |
100% |
13 |
5.3.1
5.3.3 |
Бюджетные технологии,
др. источники финансирования |
100% |
14 |
4.2 |
Дефекты оформления |
25% |
Таблица N 2
ПЕРЕЧЕНЬ ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРОВ ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКМП В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ
ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ
Код дефекта
по Приказу
МЗ СО и ТФОМС
от 31.08.2010
N 830-п/235 |
Код дефекта
по Приказу
ТФОМС
от 01.12.2010
N 230 |
Название кода дефекта |
% уменьшения
оплаты от
предъявленной
к оплате
суммы |
1 |
2 |
3 |
4 |
1000 |
3.2.1 |
Дефекты обследования |
25% |
|
|
Дефекты лечения: |
|
2010 |
3.2.1 |
- несвоевременный, неполный
объем |
25% |
2020 |
3.2.1 |
- неадекватное лечение, лечение
не проведено |
25% |
3000 |
|
Несвоевременный, недостоверный
диагноз |
30% |
|
|
Нерациональная тактика: |
|
4010 |
3.2.1 |
- отсутствие или
несвоевременность
консультативной помощи |
25% |
4020 |
3.2.1 |
- несвоевременное направление
на госпитализацию |
25% |
5000 |
3.2.4
3.2.5 |
Дефекты оказания медицинской
помощи, приведшие к ухудшению
состояния здоровья пациента
(инвалидизации), летальному
исходу |
100% |
4.Расчет размера сумм неоплаты (уменьшения оплаты) из средств ФФОМС в рамках РПМЗ производится пропорционально (в процентах) доле неоплаты (суммируется по коду дефекта и вследствие смены кода посещения), удержанной по основному счету из средств Территориальной программы ОМС.
Примечание: При смене кода посещения по результатам ЭКМП в АПП:
- на код, также подлежащий оплате из средств РПМЗ - уменьшения суммы оплаты из средств ФФОМС в рамках РПМЗ не производится при условии отсутствия других дефектов;
- при смене кода посещения на код, не подлежащий оплате из средств РПМЗ, производится 100% снятие дополнительной оплаты из средств ФФОМС в рамках РПМЗ.