Приложение к Постановлению от 14.11.2011 г № 4772 Положение
Форма заявки
Начальнику Управления
здравоохранения Администрации
города Екатеринбурга
А.А. Дорнбушу
ЗАЯВКА
НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСНОМ ОТБОРЕ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
СУБСИДИЙ НА ВОЗМЕЩЕНИЕ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ОРГАНИЗАЦИЕЙ
САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С СОМАТИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, В 2012 ГОДУ
1. Участник ___________________________________________________________
(наименование организации)
в лице ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество руководителя)
сообщает о согласии участвовать в конкурсе на условиях, установленных
Положением о порядке предоставления субсидий на возмещение расходов,
связанных с организацией санаторно-курортного лечения детей с соматическими
заболеваниями, в 2012 году.
2. ____________________________________________________________________
(наименование организации)
выражает согласие оказать услуги в соответствии с требованиями Положения о
порядке предоставления субсидий на возмещение расходов, связанных с
организацией санаторно-курортного лечения детей с соматическими
заболеваниями, в 2012 году и критериями, представленными в таблице:| Наименование критерия | Единица измерения | Значение, предлагаемое участником (цифрами и прописью) |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. Наличие лицензии на соответствующие виды медицинской деятельности | Номенклатура работ и услуг | Перечислить соответствующие виды медицинской деятельности |
| 2. Укомплектованность штатного расписания | Процент | Указать количество процентов |
| 3. Продолжительность курса санаторно-курортного лечения 21 день с организацией шестиразового питания | День | Указать количество дней |
| 4. Возможность прибытия бригады скорой медицинской помощи в санаторно-курортную организацию в течение 20 минут | Минуты | Указать возможность |
| 5. Территориальная близость к местонахождению санаторно-курортной организации лечебно-профилактического учреждения соматического, хирургического, инфекционного профилей, оснащенного отделениями реанимации и интенсивной терапии | - | Указать возможность |
| 6. Возможность посещения детей родственниками в удобное для них время | - | Указать возможность |
| 7. Возможность проезда до местонахождения санаторно-курортной организации городским общественным транспортом | - | Указать возможность |
| 8. Возможность круглосуточного пребывания детей без родителей | - | Указать возможность |
| 9. Возможность группового размещения детей согласно полу и возрасту | - | Указать возможность |
| 10. Обеспечение круглосуточного пребывания медицинской сестры и воспитателя в группе | - | Указать возможность |
| 11. Возможность организации групповых заездов детей по графику в течение года | - | Указать возможность |
3.Анкета участника:
| 1. Полное и сокращенное фирменное наименование участника, его организационно-правовая форма (для юридического лица), фамилия, имя, отчество, паспортные данные (для физического лица) | |
| 2. Юридический адрес участника (для юридического лица) | |
| 3. Почтовый адрес участника (для юридического лица) с указанием контактного телефона | |
| 4. Место жительства (для физического лица) с указанием контактного телефона | |
| 5. Фамилия, имя, отчество руководителя | |
| 6. Наименование учредительного документа, на основании которого действует участник, регистрационные данные, дата, место и орган регистрации, ИНН участника | |
| 7. Банковские реквизиты: наименование обслуживающего банка, расчетный счет, корреспондентский счет, код БИК, код ОКПО/КПП |
4. Настоящим участник _________________________________________________
_______________________________________________________________ гарантирует
(наименование организации)
достоверность представленной в заявке информации и подтверждает право
заказчика, не противоречащее требованию формирования равных для всех
участников конкурса условий, запрашивать в уполномоченных органах власти
информацию, уточняющую представленные в ней сведения.
5. В случае если предложения участника будут признаны лучшими, участник
_____________________________________ берет на себя обязательство подписать
(наименование организации)
соглашение с Управлением здравоохранения Администрации города Екатеринбурга
об организации санаторно-курортного лечения детей с соматическими
заболеваниями в соответствии с требованиями Положения о порядке
предоставления субсидий на возмещение расходов, связанных с организацией
санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями, в
2012 году, в установленный срок.К настоящей заявке на участие в конкурсе прилагаются:
Устав или его нотариально заверенная копия (нужное подчеркнуть);
лицензия на соответствующие виды медицинской деятельности (доврачебная медицинская помощь: диетология, медицинский массаж, сестринское дело, сестринское дело в педиатрии, физиотерапия, функциональная диагностика, лечебная физкультура и спортивная медицина; санаторно-курортная помощь: физиотерапия, функциональная диагностика, лечебная физкультура и спортивная медицина, неврология, отоларингология, педиатрия, рефлексотерапия, терапия, диетология, контроль качества медицинской помощи, применение методов традиционной медицины (апитерапия, гирудотерапия), восстановительная медицина) или ее нотариально заверенная копия (нужное подчеркнуть);
расчет объема субсидии.
________________________ ________________________ ___________________
(должность руководителя) (личная подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.