Приложение к Приказу от 17.11.2011 г № 1255-П Порядок
Наименование учреждения здравоохранения, проводящего обследование на выезде ________________
____________________________________________________________________________________________
КАРТА
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА НА ФАКТОРЫ РИСКА
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ВЫЕЗДЕ <*>
1. Фамилия, имя, отчество: ____________________________________________
2. Номер страхового полиса ОМС: _______________________________________
3. Дата рождения (число, месяц, год): ________ Возраст (полных лет) ___
4. Адрес места жительства: ____________________________________________
ул. _____________________________ дом _________ корп. ______ кв. ______
5. Место работы: ______________________________________________________
6. Профессия, должность _______________________________________________
7. Лечебно-профилактическое учреждение, к которому прикреплен пациент
по месту жительства (название, адрес): ____________________________________
___________________________________________________________________________8.Результаты обследования:
| Индекс массы тела (кг/м2) | |
| Артериальное давление (мм рт. ст.) | |
| Уровень глюкозы в крови (ммоль/л) | |
| Уровень холестерина в крови (ммоль/л) | |
| Риск фатального сердечно-сосудистого заболевания по шкале SCORE (%) |
9.Предшествующий анамнез (обвести): ранее установлена артериальная гипертония - ДА/НЕТ, принимает лекарства, понижающие артериальное давление, - ДА/НЕТ;
ранее установлен сахарный диабет - ДА/НЕТ, принимает лекарства по поводу диабета - ДА/НЕТ.
10.Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний:
| Отметить знаком "+" выявленные факторы риска | |||||
| Курение | Злоупотребление алкоголем | Избыточная масса тела или ожирение | Артериальная гипертония | Гипергликемия | Гиперхолестеринемия |
11.Консультирование по коррекции факторов риска (подчеркнуть, по поводу чего проводилось консультирование): по отказу от курения / по отказу от злоупотребления алкоголем / по рациональному питанию / по физической активности.
12. Рекомендации: __________________________________________ ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Дата обследования: "__" ____________ 201_ г.
Ф.И.О.и подпись медицинского работника, проводившего обследование: ____________________
Ф.И.О.и подпись врача, проводившего консультирование: _________________________________
--------------------------------
<*> Пункты 1 - 9 заполняются средним медицинским персоналом, пункты 10 - 12 отмечаются врачом. Хранится в ЛПУ для отчета по реализации мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин 45 - 55 лет, предъявляется экспертам страховых медицинских организаций.