Приложение к Приказу от 17.11.2011 г № 1255-П Порядок
Кардиологический паспорт мужчины ≪*>
Ф.И.О._________________________________________________________________ Возраст ______
Дата первичного обследования: _____________ Дата повторного обследования: _____________
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: курение, повышенный уровень холестерина, артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение, стресс, недостаточное потребление овощей и фруктов, регулярное потребление алкоголя, малоподвижный образ жизни.
При наличии всех этих девяти факторов риска вероятность развития инфаркта миокарда у мужчин составляет 90%.
Какие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний выявлены у Вас:
Курение ДА / НЕТ Рекомендуется полный отказ от курения Курение повышает риск инфаркта в 3 раза Злоупотребление алкоголем ДА / НЕТ Количество доз алкоголя за один прием _______ Количество доз алкоголя за одну неделю _______
Употребление алкоголя в количестве, превышающем 10 стандартных доз в неделю или 2 дозы однократно, может приводить к серьезным расстройствам физического и психического здоровья.
Стандартная доза - это порция алкогольных напитков, содержащая около 10 г чистого спирта. 1 стандартная доза содержится в стандартной бутылке пива, небольшом бокале некрепленого вина (сухое, шампанское; крепостью до 12%), 1/2 бокала крепленого вина (портвейн, наливка; крепостью 16 - 20%), рюмке крепких алкогольных напитков (водка, коньяк, самогон).
Безопасным является употребление не более 2 стандартных доз алкоголя эпизодически.
Артериальная гипертония (АГ) ДА / НЕТ Ваш показатель АД мм рт. ст. Нормальный уровень АД < 140/90 Артериальная гипертония АД >= 140/90 Контролируемая АГ АД < 140/90 на фоне приема препаратов, снижающих АД Артериальная гипертония повышает риск инфаркта в 2 раза Избыточная масса тела и ожирение ДА / НЕТ Ваш индекс массы тела кг/м2 Оценка индекса массы тела: низкая масса тела ИМТ < 18,5 нормальная масса тела ИМТ 18,5 - 24,9 избыточная масса тела ИМТ 25,0 - 29,9 ожирение ИМТ >= 30,0 Ожирение повышает риск инфаркта в 2 раза Повышенный уровень холестерина ДА / НЕТ Ваш показатель холестерина ммоль/л Оценка уровня холестерина: нормальный < 5,0 умеренно повышенный 5,0 - 6,1 высокий >= 6,2 Повышенный уровень холестерина увеличивает риск инфаркта в 3 раза Сахарный диабет ДА / НЕТ Ваш показатель глюкозы ммоль/л Оценка уровня глюкозы: нормальный < 7 натощак или < 11,1 после еды; высокий >= 7 натощак или >= 11,1 после еды. Сахарный диабет повышает риск инфаркта в 2 раза Ваш общий риск развития сердечно-сосудистого заболевания в ближайшие 10 лет % --------------------------------
<*> Заполняется средним медицинским работником по результатам анкетирования, независимо от места проведения обследования, и отдается пациенту "на руки".