Приложение к Приказу от 17.11.2011 г № 1255-П Порядок
Анкета по выявлению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний ≪*>
Территория ____________________________________________________________
Учреждение здравоохранения ____________________________________________
Выезд на предприятие: ДА / НЕТ (подчеркнуть)
Анкетирование первичное / повторное (подчеркнуть)
Дата анкетирования ______________________ 201_ г.
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Фамилия, имя, отчество:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Дата рождения: Возраст (полных лет):
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Почтовый адрес:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Электронный адрес:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Контактный телефон:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
N страхового полиса:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Напротив соответствующего ответа ставится галочка V
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
КУРЕНИЕ
───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────
1 │Курите ли Вы в настоящее время? │ ┌──┐
2
3
4
5
6 | | | | | Курите ли Вы ежедневно?
| ┌──┐ ┌──┐ Да │ │1 Нет │ │2 Если нет, перейдите к вопросу 5 └──┘ └──┘
| |
|
| | | Сколько лет Вы курите ежедневно?
| Число лет ______ | |
Сколько в среднем сигарет/папирос в день Вы курите?
| Число сигарет/папирос ______ | |
Вы хотели бы бросить курить?
| ┌──┐ ┌──┐ Да │ │1 Нет │ │2 └──┘ └──┘
| |
|
| | | В течение последних 12-ти месяцев пытались ли Вы
бросить курить?
| ┌──┐ ┌──┐ Да │ │1 Нет │ │2 └──┘ └──┘
| |
|
| | |
| Да1Нет2Еслинет,перейдитеквопросу7 |
───────────────────────────────────────────────────────
УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ
───┬───────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────
7 │Как часто за последние 12 месяцев Вы выпивали хотя │Ежедневно │
8
9 | бы небольшое количество алкоголя?
| |
Еженедельно
(укажите количество дней)
| ┌──┐2 │ │дней в неделю └──┘
| |
|
| | | | 1 - 3 раза в месяц
| ┌──┐ │ │3 └──┘
| |
| | | | Менее одного раза в месяц ┌──┐ │ │4 └──┘
| |
| | | Сколько доз алкоголя, в среднем, Вы выпиваете за
один прием?
| Количество доз ______ | |
Количество доз алкоголя в неделю: ______________(Только для тех, кто употребляет алкоголь ежедневно/еженедельно) |
| 1 |
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ПОВЫШЕННОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────
10 │Говорил ли Вам врач или другой медицинский работник, что у Вас повышенное │ ┌──┐
11 | артериальное давление или гипертония?
| | | Принимали ли Вы за последние 2 недели лекарства, понижающие артериальное давление?
| ┌──┐ ┌──┐ Да │ │1 Нет │ │2 └──┘ └──┘
| |
|
| | |
| Да1Нет2 |
────────────────────────
ДИАБЕТ
───┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────
12 │Говорил ли Вам врач или другой медицинский работник, что у Вас сахарный диабет?│ ┌──┐
13 | | | | | Принимали ли Вы за последние 2 недели лекарства по поводу диабета?
| ┌──┐ ┌──┐ Да │ │1 Нет │ │2 └──┘ └──┘
| |
|
| | |
| Да1Нет2 |
───────────────────────────
ДАННЫЕ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
───┬──────────────────────────┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────
14 │Рост: м │Вес: кг │Индекс массы тела: кг/м2
───┼──────────────────────────┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────
15 │ ПОКАЗАТЕЛИ АД, ММ РТ. СТ.
───┴────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────────────────────────────────────────
АД │ На правой руке │ На левой руке │ На ведущей руке
│ │ │ правая/левая (обвести)
────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────────┬─────────────────┬───────────────
│ 1 измерение │ 1 измерение │ 2 измерение │ 3 измерение │ Среднее АД
────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────────┼─────────────────┼───────────────
Систолическое │ │ │ │ │
────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────────┼─────────────────┼───────────────
Диастолическое │ │ │ │ │
────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┴────────────────┴─────────────────┴───────────────
БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────
16 │Уровень глюкозы в крови: ммоль/л │ Натощак
───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ ┌──┐ | Уровень холестерина в крови: ммоль/л
| | |
| Да1Нет2 |
────────────────────────────
ОЦЕНКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА
───┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
18 │Суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE: %
───┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
| ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОСЛЕ ПЕРВИЧНОГО АНКЕТИРОВАНИЯ |
| Повторное анкетирование показано (есть факторы риска)? ДА / НЕТ (обвести) |
| Дата повторного анкетирования (указать месяц и год): ____________ 201_ г. |
Ф.И.О.и подпись медицинского работника, проводившего обследование:
При обследовании на выезде, в случае выявления у мужчины фактора/факторов риска, анкета должна быть передана через управление здравоохранения или межмуниципальный центр в поликлинику/общую врачебную практику по месту жительства пациента, где будет проводиться повторное анкетирование через год.
Анкета вклеивается в медицинскую карту амбулаторного пациента. По окончании программы выборочные анкеты (2 на каждого пациента, заполненные при первичном и вторичном анкетировании) по запросу предоставляются в ГУЗ "Свердловский областной центр медицинской профилактики".