Приложение к Постановлению от 05.12.2011 г № 709 Положение
Информированное добровольное согласие на проведение тестирования (заявление)
Я, нижеподписавшийся(аяся), ___________________________________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество гражданина (законного представителя)настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 31 "Право граждан на информацию о состоянии здоровья" Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1, в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме, проинформирован(а) о предстоящем тестировании, его целях и формах.
Получив полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы, подтверждаю, что мне понятны используемые термины, суть предстоящей процедуры, добровольно в соответствии со статьей 32 "Согласие на медицинское вмешательство" Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 даю свое согласие на проведение тестирования _________________________________ (моему сыну, дочери, опекаемому) методом (нужное подчеркнуть):
иммунохроматографического анализа (экспресс-тест);
электропунктурного вегетативного резонансного теста ("Имедис-БРК-ПК").
Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия на проведение тестирования мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
Настоящее согласие действительно на протяжении (указать срок)
___________________________________________________________________________
"__" ____________ 20__ г. _____________________/____________________/
подпись гражданина (расшифровка подписи)
________________________ /________________________________/
(законного представителя) (расшифровка подписи)
Настоящий документ оформлен мной:
___________________________________________________________________________
(медицинский работник, Ф.И.О., место работы)