Приложение к Постановлению от 06.12.2011 г № 2174 Протокол
Образец
Администрация городского округа Верхняя Пышма
Административная комиссия городского округа Верхняя Пышма
623701, Свердловская область, г. Верхняя Пышма
ул. Красноармейская, 13, каб.
т. (34368) -, ф. (34368) 5-46-14
Кому: _______________________________
(территориальный орган
Росприроднадзора)
от _____________ N __________ _______________________________
_______________________________
_______________________________ЗАПРОС
ПО ДЕЛУ ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ
"__" ______________ 20__ г. __________________________
(дата составления) (место составления)
В целях получения доказательств по делу об административном правонарушении
N ________________________________ от _____________________________________
в отношении _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
в соответствии со ст. 26.9 КоАП РФ прошу в пятидневный срок с момента
получения запроса представить по адресу: __________________________________
___________________________________________________________________________
следующие сведения (заверенные копии документов): _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________ должностное лицо администрации _________________________________
_______________________________ ___________ ____________
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Запрос вручен лично (направлен по почте): ______________________________
(дата, номер заказного письма,
уведомления)
_____________ __________________________ ___________ _________________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата вручения)