Приложение к Постановлению от 26.12.2011 г № 1641 Заявление

Заявление о зачислении ребенка в моу


Решение директора МОУ
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
"__" ________ 20__ г. _______________
                          подпись
                                      Директору ___________________________
                                                      наименование МОУ
                                      _____________________________________
                                              Ф.И.О. директора МОУ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в ______ класс ____________________________________________
                                          (наименование МОУ)
ребенка ___________________________________________________________________
                             (Ф.И.О. ребенка)
1. Дата рождения ребенка: "__" ___________________ 20__ г.
2. Место рождения ребенка:  ______________________________________________;
3. Свидетельство о рождении ребенка: серия ___________ N _________________,
выдано ________________________________________ "__" _____________ 20__ г.;
4. Адрес регистрации ребенка: ____________________________________________;
5. Адрес проживания ребенка: _____________________________________________;
6. Из  какого  дошкольного  образовательного  учреждения   прибыл   ребенок
(при поступлении в первый класс):
__________________________________________________________________________;
Заявитель - родитель (законный представитель)  ребенка:
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Вид документа, подтверждающего личность ________________________________
Серия ________ N _______ кем и когда выдан  _______________________________
__________________________________________________________________________;
3. Контактный телефон ____________________________________________________;
4. E-mail: _______________________________________________________________.
Дата подачи заявления: "__" __________________ 20__ г.
_________________________                       ___________________________
   (Ф.И.О. заявителя)                               (подпись заявителя)
    Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
    В   соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О
персональных данных" даю свое согласие МОУ ____________ на обработку моих и
моего  ребенка  персональных  данных,  указанных  в  заявлении,  а также их
передачу  в  электронной  форме  по  открытым каналам связи сети Интернет в
государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях
предоставления     образовательной     услуги     согласно     действующего
законодательства.  Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной
форме  и  действует  до  даты  подачи  мной заявления об отзыве. С порядком
подачи заявления в электронном виде ознакомлен.
Дата подачи заявления: "__" __________________ 20__ г.
_________________________                       ___________________________
   (Ф.И.О. заявителя)                               (подпись заявителя)