Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 2627 Положение
Начальнику отдела социальных программ
и семейной политики Администрации
города Нижний Тагил
_____________________________________
(Ф.И.О.)
от __________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________
______________________________________
(дата рождения)
зарегистрированной(ого) по адресу:
_____________________________________
проживающей(его) по адресу:
_____________________________________
паспорт: серия _______ номер ________
выдан _______________________________
(кем)
_____________________________________
(когда)
_____________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _________________________________________________, являюсь инвалидом
_________ группы с заболеванием ___________________________________________
и прошу принять документы на соискание именной премии Главы города Нижний
Тагил инвалидам "За активную жизненную позицию!":
- в возрастной категории ______________________________________________
- в номинации _________________________________________________________
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
технологиям обработки документов в следующем объеме: 1) фамилия, имя,
отчество; 2) дата рождения; 3) адрес места жительства; 4) паспортные
данные.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления.
Дата ________________ Подпись ________________