Приложение к Приказу от 30.12.2011 г № 475
Директору Территориального фонда ОМС
Свердловской области
Шелякину В.А.
от ____________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала), фамилия, имя,
отчество руководителя страховой
медицинской организации (филиала))ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ СРЕДСТВ
НА АВАНСИРОВАНИЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НА __________________ 2012 ГОДА
(месяц)
В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от _______________ N _______ прошу предоставить средства на авансирование оплаты медицинской помощи на ___________ 2012 г.
СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
| Наименование показателя | N строки | Значение показателя |
| Среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, руб. | 01 | |
| Процент от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи (стр. 02 = стр. 03 / стр. 01 x 100) | 02 | |
| Объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи, руб. | 03 |
Примечание: все поля обязательны к заполнению.
Директор страховой медицинской
организации (филиала) _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
дата
Исполнитель
телефон